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La relation médecin-patient
Des conditions de base à la conduite d'entretien

M. Vannotti
  1. Introdu​ction
    1. Le travail du médecin : tâches biomédicales et communicationnelles
    2. La communication et sa fonction thérapeutique
    3. Deux aspects de la communication: le contenu et la relation
    4. Information et au conseil
  2. Conditions de base et aptitudes pour le travail sur la relation
    1. Conditions de base :
      1. Dimension humaine : une rencontre de personne à personne
      2. Partenariat
      3. Perspective éthique
    2. Aptitudes relationnelles :
      1. Respect
      2. Sincérité
      3. Empathies
    3. La dimension de l'échange
  3. La conduite d'un entretien
    1. Première phase : préparer
      1. Déterminer la structure
      2. Former des hypothèses
      3. Fixer des objectifs
    2. Deuxième phase : nouer le contact et introduire
      1. Préciser le cadre
      2. Comprendre les attentes du patient
      3. Harmoniser la communication verbale et non verbale
      4. Fixer les priorités
    3. Troisième phase : recueillir les informations du patient
      1. Interroger ; les différents types de questions
      2. Procéder à une anamnèse psycho-sociale
      3. Canaliser l'entretien
      4. Faciliter la communication (reformulation ; écoute active)
      5. Récapituler
    4. Quatrième phase : construire la relation
      1. Développer des liens
      2. Favoriser l'implication du patient
      3. Gérer les conflits
      4. Procéder à l'examen physique
    5. Cinquième phase : informer et planifier
      1. Fournir une quantité et un type d'information adéquats
      2. Respecter les décisions du patient
      3. Se mettre d'accord pour coopérer
      4. Planifier
    6. Sixième phase : conclure et se séparer
      1. Annoncer la fin de l'entretien
      2. Se mettre d'accord sur la suite
      3. Faire résumer

Introduction

Il n'est plus à démontrer que la pratique de la médecine, dans son sens le plus large, implique une relation globale avec le patient, ni que la qualité de cette relation influence largement la gestion des maladies et leur prévention.

La relation entre le médecin et son patient est l'un des contrats les plus extraordinaires dans la société et dans l'histoire humaines. Deux étrangers se retrouvent dans un cadre confidentiel et privé : la consultation médicale. Un lien intense et remarquable y est forgé dans un but thérapeutique. Pour atteindre ce but, il faut que le médecin mette à la disposition du patient ses compétences et que le patient soit disposé à informer le médecin, à suivre ses indications, à collaborer au traitement. La haute technologie d'un traitement somatique ne saurait être efficace sans la dimension humaine de l'échange et de la communication. Les paroles et les comportements qui véhiculent cette communication jouent un grand rôle dans le travail du médecin. Les modalités de communication paraissent à première vue simples, naturelles, liées au sens commun ; mais il s'agit en réalité de stratégies complexes, qui nécessitent pratique et entraînement pour devenir opérationnelles.

Cet aspect de la relation médecin-malade est abordé de manière succincte dans la 1ère section et repris dans l'ensemble de la 3èmesection. Dans la 2ème, en revanche, l'on développera quelques réflexions sur la dimension proprement humaine de la rencontre, considérée comme un présupposé fondamental de la relation médecin-malade. Dans la 3ème section, enfin, l'on esquissera la structure de l'entretien.

Le travail du médecin : tâches biomédicales et communicationnelles

Le travail du médecin est complexe et implique des tâches de différentes natures :

  • Les tâches biomédicales concernant le diagnostic et le traitement.
  • Les tâches communicationnelles qui résident :
    • dans la réalisation de certaines conditions de base (rencontrer le patient de personne à personne, nouer avec lui une relation de partenariat et se référer aux principes éthiques régissant la pratique médicale) ;
    • dans des aptitudes relationnelles plus spécifiques : faire preuve de respect, de sincérité, d'empathie et promouvoir une reconnaissance réciproque.

Un entretien de qualité et une communication efficace ne sont pas le fruit du hasard. Le talent ne suffit pas à créer un bon interlocuteur. Le médecin doit connaître quelles sont les aptitudes et les méthodes qui lui permettent de mieux comprendre son interlocuteur et d'en être mieux compris.

Une bonne communication est dès lors fondée sur des aptitudes clairement définies, qui présentent des aspects techniques, peuvent être traduites en mots et exercées comme n'importe quelle autre aptitude médicale, diagnostique ou thérapeutique.

L'apprentissage de la communication médecin-patient - en matière thérapeutique, de prévention et de conseil - doit commencer pendant les études de médecine et devrait être poursuivi dans la formation continue des médecins.

La communication et sa fonction thérapeutique

La communication fait partie intégrante de la pratique médicale. Les tâches communicationnelles du médecin sont essentielles à la promotion de la santé et à la satisfaction du patient et du médecin.

L'importance de la communication médecin-patient et son impact sur le diagnostic, l'adhérence thérapeutique et la satisfaction des deux partenaires de cette relation sont désormais documentés par de nombreuses recherches et expériences. Etablir un diagnostic et proposer un traitement constitue le principal objectif de la pratique médicale. Mais le travail du médecin peut se révéler inefficace s'il n'est pas intégré dans une véritable relation avec le patient. Selon la Commission centrale d'éthique médicale de l'Académie suisse des sciences médicales, c'est au médecin que revient la responsabilité d'instaurer et de gérer le partenariat dans la relation.

Deux aspects de la communication : le contenu et la relation

Une communication efficace implique que chacun des deux partenaires comprenne l'autre et se sente à son tour compris. Or, tout entretien entre êtres humains est caractérisé à la fois par son contenu et par la relation qui s'établit. Une communication efficace réclame dès lors une compréhension du message verbal et du style relationnel qui le module. Ce résultat n'est atteint que lorsque les deux aspects du message échangé - contenu et élément relationnel ou émotionnel - sont en harmonie.

Information et conseil

Pour mettre en oeuvre des mesures encourageant le contact et favorisant les conseils, le médecin doit avoir un réel intérêt à aider son patient dans la résolution de ses problèmes et collaborer avec lui de manière franche et ouverte. Sa tâche est de conseiller son patient, de lui expliquer son point de vue sans le sermonner. Les médecins consacrent un temps limité à l'information de leurs patients, parfois parce qu'ils manquent de temps pour le faire. Ils ignorent qu'être un bon communicateur, c'est justement gagner du temps !

Le patient a une exigence précise, celle d'être informé sur son état et sur le projet thérapeutique et préventif du médecin. Il veut savoir d'abord ce qui lui arrive et pourquoi. Il souhaite savoir ensuite - et il en a le droit - quels sont les critères qui justifient les mesures thérapeutiques proposées.

Le patient s'attend encore à une activité de conseil de la part de son médecin. Le conseil vise à ouvrir des perspectives nouvelles pour faciliter les changements de comportements considérés à risques. Le conseil a pour but la prévention ; il est indispensable pour promouvoir la santé.

Le travail d'information et de conseil, aussi bien en ce qui concerne les mesures thérapeutiques que les mesures préventives, fait donc partie intégrante de l'activité clinique.

Conditions de base et aptitudes pour le travail sur la relation

Les conditions de base et les aptitudes relationnelles qui seront commentées dans la suite permettent au médecin de donner du sens à sa propre pratique et de répondre aux besoins de ses patients pour participer ainsi à la création d'une solide alliance de travail. Pour améliorer la relation thérapeutique, le médecin ne peut s'appuyer que sur son intérêt véritable à aider ses patients dans la résolution de leurs problèmes et sur sa disponibilité à coopérer sincèrement et ouvertement avec eux.

Conditions de base

Dimension humaine : une rencontre de personne à personne

Différentes études montrent que les patients souhaitent une relation humaine avec leur médecin, c'est-à-dire qu'il se montre engagé auprès d'eux, chaleureux, intéressé à leurs problèmes personnels. Les patients qui se sentent compris par leur médecin se montrent plus satisfaits et plus à l'aise, ce qui influe positivement sur l'activité diagnostique, la thérapie et le conseil. Les patients attendent de leur médecin qu'il les traite comme une personne, et pas comme un objet à soigner, qu'il les prenne au sérieux et les accepte tels qu'ils sont. Cette requête semble en apparence banale, mais en fait, elle constitue la clé de voûte de toute relation de soins. Or, le fossé peut rester profond entre les attentes, les modalités d'expression et de compréhension des médecins et des patients, laissant large place aux malentendus et aux frustrations.

La confrontation à la maladie et à la souffrance devrait inciter le médecin à se pencher non seulement sur l'atteinte physique dont il est question, mais aussi sur la dimension proprement humaine du patient, ainsi que sur la sienne propre et sur la relation que, tous deux nouent dans leur rencontre singulière. Le médecin doit ainsi opérer trois types de reconnaissance : la reconnaissance de soi, de l'autre et de l'échange lui-même.

La reconnaissance suppose l'aptitude du médecin à s'engager dans une authentique relation de personne à personne, quoi qu'il puisse en être par ailleurs de la dissymétrie des savoirs et des fonctions.

Par ailleurs, l'esprit d'abnégation du médecin l'amène souvent à méconnaître que son premier devoir d'humanité, il le doit aussi bien à lui-même ; c'est l'humanité et la dignité mêmes du médecin qui devront être respectées. Il semble en effet difficile de respecter l'humanité du patient si l'on exige de soi un engagement inhumain.

La préoccupation humaniste vise donc non seulement à promouvoir le respect du malade, mais aussi à accroître le respect et l'estime des médecins vis-à-vis d'eux-mêmes. Il s'agit là d'une condition nécessaire à l'intensification de leur consistance dans l'exercice difficile de leur profession, dans la mesure où ils pourraient ainsi participer, de manière plus réfléchie, à l'unique et même condition humaine - celle de leurs patients et la leur (pour la reconnaissance des échanges, cf. infra, 2.3.).

Partenariat

La notion de partenariat signifie, dans ce contexte, que le médecin est capable de planifier en collaboration avec le patient les mesures nécessaires à la résolution de ses problèmes et de ses préoccupations. Cela semble aller de soi. Toutefois, ce type de collaboration fondé sur le partenariat est diamétralement opposé à la définition habituelle de la relation médecin-patient et peut donner lieu à des incompréhensions et à des frictions, même sans mauvaise volonté de la part des deux protagonistes.

Etant le partenaire logiquement le plus expert des deux, le médecin peut assumer un rôle important au cours de la nécessaire répartition de la responsabilité et de la dynamique de cette relation. L'attitude du médecin durant la consultation, aussi bien sur le plan relationnel que sur celui du contenu, indiquera clairement au patient qu'il le prend au sérieux en tant que partenaire et qu'il attend de lui sa participation au traitement de la maladie, de même qu'à l'élucidation et à la résolution de ses problèmes.

Cela signifie notamment que :

  • dès le début de la consultation, le médecin interroge le patient sur ses attentes et sur ses expériences,
  • il tient compte, dans la mesure du possible, de ses préférences quant aux méthodes diagnostiques et thérapeutiques et, le cas échéant, le laisse prendre les décisions,
  • il permet au patient d'introduire ses idées et ses expériences dans le plan thérapeutique et de les mettre en pratique.
Exemples :
  • Attentes : Qu'attendez-vous de cette consultation ?
  • Priorités : Laquelle de vos préoccupations est la plus importante pour vous ?
  • Connaissances : Qu'avez-vous déjà entendu dire à ce sujet ?
  • Expériences : Qu'avez-vous déjà tenté de faire vous-même ?
  • Disposition : Qu'êtes-vous disposé à faire ?
  • Problèmes : Où voyez-vous des problèmes à ce sujet ?
  • Solutions : Comment vous y prenez-vous ?

Les techniques de l'entretien ici esquissées contiennent implicitement le message suivant : le patient et le médecin sont des partenaires qui partagent la responsabilité de la résolution du problème, le médecin se tenant à disposition en tant qu'expert, conseiller et accompagnant, ayant l'objectif d'aider le patient à s'aider lui-même.

Perspective éthique : les principes qui gèrent la consultation médicale

II existe dans la pratique médicale, et en particulier dans la relation médecin-patient, une tension entre le devoir hippocratique du médecin de faire du bien (principe de bienfaisance) et la liberté du patient à décider pour lui-même (principe d'autonomie). Trois autres grands principes sont à prendre en compte dans la gestion de la consultation médicale : le principe de justice, la responsabilité et le devoir de confidentialité.

Le principe de bienfaisance (et corollairement de non-malfaisance)

Le but de la médecine est d'oeuvrer pour le bien du patient. Le principe de bienfaisance est souvent invoqué avec une connotation paternaliste. C'est pour le bien du patient que l'on évoque une telle mesure ou que l'on suggère un tel changement.

Le principe d'autonomie

Il comprend deux aspects distincts :

  • la liberté par rapport aux influences extérieures,
  • la capacité de gérer seul et de manière créative sa propre vie.

Le principe d'autonomie implique notamment l'exigence d'obtenir le consentement informé du patient aux examens et aux traitements proposés.

Subordonner la bienfaisance à l'autodétermination, c'est à la fois respecter le patient en tant que personne dans son identité morale et restituer l'activité médicale à sa juste place - le service des malades - en libérant le médecin des responsabilités qu'il n'a pas à assumer.

Le principe de justice

Le principe de justice requiert que tout le monde soit traité de manière équitable. En particulier, le médecin doit garantir la même attention aux nantis et aux démunis, aux croyants et aux athées, aux suisses et aux étrangers.

Le principe de justice inclut aussi une gestion raisonnée des ressources économiques allouées à la santé. En effet, l'individu contemporain a vu se desserrer l'étau des systèmes de contrainte, et notamment de celui que crée la maladie. Le patient pense avoir le droit à être soigné à tout prix, sans tenir compte de l'exigence d'une distribution équitable des ressources. Ainsi, il exige que son médecin fasse tout pour lui. Le médecin peut avoir de la peine le à raisonner : en cas de maladie, en effet, la souffrance du patient altère ses capacités à prendre en compte les besoins des autres ou la finitude des ressources en jeu. Le médecin garde la responsabilité de tout mettre en oeuvre pour soigner son patient - principe de bienfaisance - tout en respectant les impératifs d'une gestion raisonnée des ressources - principe de justice.

La responsabilité

Les responsabilités du médecin sont au nombre de trois : épistémologique (en bref, connaître les fondements et les limites des théories auxquelles l'on recourt), technique (relative aux savoir-faire) et relationnelle. Ces responsabilités définissent clairement l'orientation éthique de l'intervention thérapeutique, de façon à éviter les effets iatrogènes du traitement. Mais l'on devrait encore ajouter une autre forme de responsabilité : celle qui concerne les valeurs dont l'intervenant est porteur, les jugements qui sous-tendent sa discrimination du bien et du mal ou, en termes plus directement relationnels, du bénéfique et du malfaisantou du nocif.

Sous le couvert de la bienfaisance, ou plutôt de la lutte contre la maladie et la souffrance, le médecin tend souvent à privilégier l'individualisme utilitaire, à savoir l'idée que, si les sujets sont libres de poursuivre leurs intérêts personnels (quelle que soit la portée intersubjective ou collective de ces derniers), la société s'en portera mieux. A ce courant s'oppose le paradigme culturel de la responsabilité. Les médecins y sont invités à prendre en compte les besoins propres de l'individu tout en les articulant de manière critique à l'intérêt de la collectivité. Le rôle du médecin est certes d'apaiser la souffrance de l'individu ou du groupe, mais non d'apaiser la souffrance d'un individu ou d'un groupe au prix de l'injustice ou de la souffrance d'autres. Il est notamment indispensable que les besoins des plus démunis et des plus faibles soient reconnus pour que la société entière se porte mieux.

Voici un exemple de ce principe de responsabilité. Lorsque le médecin est confronté à l'émergence de mauvais traitements, la responsabilité postule qu'il entre dans son mandat d'intervenir, à chaque fois que la situation l'exige, de façon à assurer la protection des mineurs. L'intervention médicale ne peut interférer avec la responsabilité éthique primaire qui impose de protéger l'enfant des mauvais traitements et de favoriser les mesures qui mettent l'auteur en situation de ne plus nuire. Le médecin peut jouer un rôle essentiel dans une démarche protectrice des mineurs, tout comme il peut contribuer, par sa cécité, à faire perdurer la souffrance.

Affirmer que cette attitude n'est pas compatible avec l'alliance thérapeutique que l'on doit à ses clients n'est pas acceptable. Une telle argumentation, fallacieuse, met en avant la valeur de l'alliance en soi, et non le principe de la responsabilité, qui implique la protection des membres les plus démunis du système interpersonnel sur lequel porte l'intervention. Vouloir préserver une alliance dépourvue de toute confrontation pourrait en outre suggérer de façon implicite qu'il est dans le bien de la personne négligente ou abusive de continuer à agir de la manière dont elle le fait.

Cette perspective éthique implique que les médecins renoncent à une position de stricte neutralité (qui n'est au demeurant jamais possible). Un tel respect du principe de la responsabilité est par ailleurs la seule attitude qui leur permet de prendre autant que possible en charge la souffrance des victimes et celle de ceux qui s'en rendent auteurs.

La confidentialité et le secret médical

Le devoir de confidentialité réside dans l'obligation que le médecin a de ne pas révéler à des tiers les confidences qui lui ont été confiées au cours de son travail clinique, ni les aspects critiques qu'il peut observer dans le caractère et le comportement de son patient, excepté lorsqu'il est obligé de le faire par la loi ou bien lorsqu'il doit préserver le bien-être des individus ou de la communauté. Si le code international d'éthique médicale de l'association mondiale des médecins (World Medical Association) contient la nécessité d'un secret absolu sur toute l'information venant à la connaissance du médecin, il faut considérer qu'il y a différentes situations dans lesquelles le maintien de la confidentialité demeure problématique. Les médecins doivent néanmoins veiller au plus rigoureux respect de la sphère privée du patient qui se confie à lui. En particulier, il ne peut révéler des informations médicales, même à un autre médecin, sans le consentement de son patient.

Aptitudes relationnelles

Respect

Dans la pratique médicale, le patient est souvent considéré comme un ensemble de problèmes qui doivent trouver une solution. Or, le respect du patient exige que l'on prenne en compte sa fondamentale qualification de personne, de sujet qui pense, aime, souffre, cherche du réconfort à ses peines.

Traiter le patient avec respect signifie :

  • Ne pas juger la personne
  • Evaluer le comportement
  • Prendre en considération
    • les symptômes,
    • les émotions,
    • les représentations
    • les valeurs personnelles du patient.
  • Reconnaître explicitement les efforts dont il fait preuve pour aborder son problème.

Le médecin fait notamment preuve de respect envers le patient lorsque :

  • il perçoit le patient comme une personne, et non comme un cas,
  • il est capable de cerner sa souffrance singulière,
  • il manifeste une compréhension empathique,
  • il est persuadé que le patient est capable de prendre son destin entre ses mains,
  • il aide son patient à reconnaître ses atouts et à les développer,
  • il établit avec le patient une relation fondée sur la réciprocité.

Sincérité

La sincérité est une attitude éthique qui rend possible l'établissement d'une relation de confiance. Pour le médecin, la sincérité permet de répondre au devoir de bienfaisance

En tant que médecin, il est de mon devoir de l'aider.

dans le respect de l'autonomie du patient

Pour l'aider, je dois sincèrement m'enquérir de son point de vue et de sa volonté.

Cette attitude éthique est incompatible avec l'exercice d'une emprise ou la manipulation du patient.

La sincérité implique que, dans la consultation, le médecin reconnaisse que le patient a de bonnes raisons de dire ce qu'il dit. On ne peut pas mettre d'emblée en discussion sa subjectivité, c'est-à-dire ce qu'il dit à partir de son vécu, de ses convictions, de sa représentation de la maladie. Ainsi, la communication est plus aisée si on postule, au départ, que le patient est sincère dans ce qu'il dit. Sans ce postulat de sincérité, il n'y a pas de relation possible.

Le médecin doit lui aussi être sincère. Il est sincère dans une relation lorsque :

  • il transmet les informations au plus près de sa conscience,
  • il reconnaît les limites de son savoir,
  • il reconnaît les limites de l'autre à comprendre les informations et les traduit donc en langage accessible,
  • il reconnaît l'existence de ses propres mouvements émotionnels dans la rencontre avec l'autre.

Médecins et patients peuvent en effet éprouver dans une consultation des émotions intenses - même négatives - qui méritent d'être abordées avec sincérité.

Empathie

Une attitude empathique est un processus complexe qui amène le médecin à tenir compte des émotions du patient par étapes successives. L'exemple d'une remarque empathique, pourrait être : Je vois que cela vous afflige beaucoup en ce moment, à l'instant où le médecin sent que le patient est triste ou au bord des larmes.

Cette manière de faire donne au patient la possibilité de s'ouvrir au médecin et de lui confier ses soucis et ses sentiments, préparant ainsi le terrain pour une clarification et une résolution plus approfondies du problème. Il se crée alors une relation de confiance.

La relation empathique, qui diminue l'anxiété et les sentiments d'isolement, et qui favorise l'acceptation du conseil médical, se déroule en six étapes :

  • reconnaître les moments d'émotion
  • demander au patient ce qui se passe
  • nommer l'émotion
  • la légitimer
  • respecter l'effort du patient pour y faire face
  • lui offrir aide et soutien.

Une fois l'émotion reconnue et identifiée, il importe que le médecin puisse la légitimer, en manifestant qu'elle lui apparaît compréhensible et légitime, et qu'il l'accepte comme telle.

P. ex. : Dans ces circonstances, je comprends tout à fait que vous soyez à ce point irrité.

Les remarques légitimantes encouragent le patient à exprimer plus franchement et plus clairement ses sentiments, car il a ainsi la confirmation que le médecin l'accepte.

La comparaison avec les réactions d'autres personnes peut également constituer un commentaire légitimant.

P. ex. : C'est ce qui se passe pour la plupart des gens ; ça pourrait m'arriver à moi aussi.

Il faut cependant éviter que ce type de commentaire puisse sonner aux oreilles du patient comme une rationalisation banalisante.

L'expérience clinique a montré que la légitimation des émotions constitue la clé de voûte de la réussite de la relation médecin-patient. Elle est ainsi une opportunité extraordinaire pour fonder cette alliance thérapeutique indispensable à la réussite des soins, au confort du patient et à la satisfaction du médecin.

Si le patient fait comprendre qu'il ne souhaite pas parler de ses réactions émotionnelles, le médecin doit respecter ce voeu (mais il ne doit pas commettre l'erreur de prendre son propre désir - celui d'éviter les sujets émotionnellement chargés - pour celui du patient !).

En offrant un soutien, le médecin montre sa disponibilité vis-à-vis du patient et concrétise sa proposition de partenariat.

P. ex. : J'aimerais que vous sachiez que je vais faire tout ce qui est en mon possible pour vous aider à traverser ce moment difficile.

La dimension de l'échange

Dans la relation de soins, l'échange entre le médecin et son patient présuppose simultanément une symétrie et une asymétrie.

  • L'asymétrie consiste dans le fait que l'un est en bonne santé et possède un savoir ; l'autre, l'objet de l'aide, en raison de son état, est dans le besoin. Le malade, par sa requête même, se considère et est considéré comme étant en panne de ressources. L'asymétrie implique encore que le médecin sache prendre parfois des décisions qui s'imposent.
  • D'autre part, dans un esprit de partenariat, la symétrie consiste dans le fait qu'il s'agit de deux personnes dont la dignité et la responsabilité doivent être considérés comme identique. Il s'agit de deux êtres humains.

Dans le cadre de la demande, le patient peut apparaître comme un exemplaire déficient, non fonctionnel, de la structure humaine. Le patient s'attend d'ordinaire à ce que le médecin le répare. La notion de réparation implique un mouvement qui vise à remettre l'autre dans l'état où il était auparavant, pour qu'il continue à faire ce qu'il avait à faire. Dans la notion de partenariat, nous avons cependant mentionné qu'il n'y a pas de soin sans collaboration.

Mais quelle est la nature de la collaboration, et surtout de l'échange, dans une relation de soin ? Que donne le médecin à son patient et que donne le patient au médecin ?

Cette question est importante dans la mesure où des échanges justes sont ce qui permet la coopération. Coopérer consiste en un double mouvement : prêter ses compétences ou ses biens à l'autre comme moyens lui permettant d'atteindre ses buts ; et pouvoir disposer en retour des compétences ou des biens de l'autre comme moyens pour atteindre ses propres buts. Ainsi, l'on peut dire que le médecin offre ses compétences pour atteindre le but du patient, à savoir le recouvrement de sa santé ; et le patient donne ses moyens - sa collaboration, son argent - pour atteindre les buts du médecin, qui peuvent être résumés ainsi : gagner sa vie, éprouver des satisfactions au travail.

La frustration naît souvent, dans les relations de soin, de la méconnaissance de la réalité des échanges entre les médecins et leurs patients (ce que l'un fait est par exemple considéré comme insuffisant ou non avenu). Or, une telle méconnaissance peut être lourde de répercussions. Lutter pour obtenir de la reconnaissance constitue en effet une exigence primaire qui garantit les conditions de survie.

D'un point de vue éthique, il importe que les échanges :

  • soient considérés comme suffisamment équitables par les partenaires concernés, quant à leur extension et quant à leur valeur symbolique ;
  • qu'ils fassent l'objet d'une reconnaissance explicite.

Le jeu subtil de la reconnaissance exprimée et du sentiment d'être en règle par rapport à ce que l'on doit donner et recevoir joue en effet un rôle important dans la fiabilité des relations.

Or, le dévouement du médecin vis-à-vis de son prochain à travers le soin qu'il lui prodigue risque de s'inscrire dans une dynamique d'échanges insuffisamment équitables et insuffisamment respectueux de la dignité de l'autre.

Ce qui est aussi souvent problématique dans la relation de soin, c'est le fait que le médecin peut avoir le sentiment de beaucoup donner - temps, énergie et soucis - et que malgré cela, le patient ne s'améliore pas ou encore, ne paie pas ses honoraires. Le médecin sera alors dans le sentiment fastidieux et harcelant de ne pas savoir s'il a assez donné. Dans ce cas, il conviendra de partager ses problèmes avec un supérieur ou un collègue dont la tâche principale serait celle de reconnaître qu'il a raisonnablement assez donné.

Dans cette optique, l'on comprend pourquoi la dimension éthique des échanges, à savoir ce qui, en eux, répond au principe de l'équité, de la réciprocité et de la justice, est indispensable à la relation de soins. L'échange constitue l'un des aspects les plus sensibles de cette relation. L'équité renvoie à l'idée d'une proportionnalité entre ce qui est donné et reçu dans l'échange ; laréciprocité, à la circularité de l'échange entre les deux personnes impliquées ; la justice, au respect des besoins différenciés des individus, eu égard à ceux du groupe.

La conduite d'un entretien

Les six phases de la consultation et les aptitudes requises :

  • 3.1. Première phase : préparer
  • 3.2. Deuxième phase : introduire et nouer le contact
  • 3.3. Troisième phase : recueillir les informations du patient
  • 3.4. Quatrième phase : construire la relation
  • 3.5. Cinquième phase : restituer l'information
  • 3.6. Sixième phase : conclure et se séparer

Première phase : préparer

  • Déterminer la structure
  • Former des hypothèses
  • Fixer des objectifs

Déterminer la structure

De manière générale, il est rare que nous prenions le temps de préparer formellement un entretien avec un patient. C'est pourquoi il peut être utile de mentionner quelques questions susceptibles de faciliter l'harmonie des contacts afin de rendre l'entretien plus agréable et la consultation plus efficace.

Evaluez le temps de consultation et le profil du patient :

  • De combien de temps dispose-t-on ? Est-ce suffisant ?
  • Si le temps est insuffisant : faut-il prévoir d'autres contacts et quand ? Qui sera là ? Qui devrait être là ? Faut-il inviter quelqu'un (p. ex. le/la partenaire) ?

Former des hypothèses

  • Pourquoi le patient vient-il ? Pourquoi précisément maintenant ?
  • Patients connus : Quel problème ? Quelle réponse lui avais-je fournie ? Qu'est-ce qu'il veut de moi ?
  • Nouveaux patients : Pourquoi vient-il précisément chez moi ?

Fixer des objectifs

  • Qu'ai-je l'intention d'atteindre dans cette consultation ? A moyen et à long terme ?
  • Est-ce réaliste ? Qu'est-ce qui est moins urgent ?

Deuxième phase : introduire et nouer le contact

  • Accueil
  • Préciser le cadre et structurer l'entretien
  • Identifier les objectifs et les attentes du patient
  • Fixer les priorités
  • Harmoniser la communication verbale et non-verbale

Accueil

Pour engager la consultation, le médecin a avantage à la faire précéder par une première "phase sociale". Après les présentations usuelles et nécessaires s'il s'agit d'un nouveau cas, et avant de commencer à aborder les raisons de la consultation, il convient de mettre le patient à l'aise en l'interrogeant, par exemple, sur des aspects de sa vie qui sont source d'ordinaire de satisfaction.

Préciser le cadre et structurer l'entretien

Après les salutations, la tâche du médecin est de préciser le temps consacré et le cadre général. Il est utile qu'il fixe les conditions générales de l'entretien le plus tôt possible, c'est-à-dire avant ou, au plus tard, juste après que le patient ait brièvement exprimé ses souhaits, mais en tout cas avant l'anamnèse/l'élucidation du problème. Il oriente ainsi le patient et lui donne une base de discussion. En outre, il lui fait savoir qu'il attache une importance certaine à une collaboration efficace en vue d'atteindre le but recherché. Préciser le cadre et structurer l'entretien revient pratiquement à :

  • Clarifier l'agenda du patient
  • Etablir les priorités
  • Préciser son propre agenda
  • Assurer le patient quant à l'intérêt et l'implication du médecin
  • Fixer le temps imparti
  • Résumer
  • Garantir un enchaînement entre les différentes phases
  • Expliquer pourquoi on passe :
    • dans l'entretien, d'un sujet à l'autre
    • dans la consultation, d'une phase à l'autre

La prise de contact nécessite de s'intéresser au patient de manière globale, de l'écouter et d'adapter continuellement le langage médical au sien. Pour utiliser un langage accessible, il convient de se souvenir qu'il existe deux "voix" dans la relation médecin-patient : la voix du médecin qui veut obtenir une anamnèse, poser des questions fermées, "avoir des faits", aboutir à un diagnostic différentiel et la voix du patient qui veut raconter l'histoire de la maladie, qui lui attribue un sens personnel, qui répond à des questions ouvertes.

Le médecin doit aussi, dès l'accueil, utiliser des techniques qui facilitent l'articulation entre ces deux voix :

  • traduire les messages dans la voix de l'autre,
  • focaliser les questions sur les points par lesquels le patient se sent spécifiquement concerné.

L'usage par le médecin de questions ouvertes (cf. infra), de commentaires sur l'histoire que le patient lui raconte, de mots l'encourageant à poursuivre, doit permettre d'établir un agenda commun. Il faut donc lui laisser le temps nécessaire pour faire la liste complète de ses plaintes, ainsi que le questionner sur ce qu'il attend réellement.

Identifier les objectifs et les attentes du patient

En général, le médecin demande simplement au patient de lui dire ce qu'il attend de la consultation ;

"Qu'est-ce qui vous a décidé à venir me trouver ?

"Quel est votre problème ?

"Que désirez-vous ?

ou lors de consultations ultérieures :

De quoi allons-nous parler aujourd'hui ?

De quoi allons-nous nous occuper aujourd'hui ?

La forme ouverte de la question est ici très importante et détermine tout le déroulement de la consultation. Dans cette première phase, il s'agit uniquement de déterminer la préoccupation majeure ; les questions ouvertes sur le but, le thème ou le problème visés sont, à cet égard, parfaitement appropriées.

Après avoir écouté les informations du patient sur ses motifs de plainte principaux et les avoir récapitulés pour les confirmer, le médecin a intérêt à obtenir un aperçu des éventuelles autres préoccupations et attentes du patient, avant de clarifier le problème principal à l'aide d'une anamnèse : Avant de discuter plus en détail de vos maux de ventre, j'aimerais bien savoir s'il y a d'autres choses qui vous préoccupent ? Le médecin va continuer à poser la question Autre chose à part ça ? jusqu'à ce que le patient ait épuisé la liste de ses plaintes et de ses souhaits. En aspirant à avoir très tôt cette vue d'ensemble, le médecin montre au patient qu'il est ouvert à tous les problèmes, y compris ceux relevant du plan psychosocial, de la sexualité, des éventuelles dépendances, tout en abordant avec doigté les points délicats ou embarrassants.

On remarque que le patient vient avec un symptôme explicite (Docteur, j'ai...), mais qu'il est souvent porteur d'une autre attente (agenda caché). Poser la question quoi d'autre ? permet de construire une relation plus satisfaisante, de découvrir à temps l'agenda caché.

Certains médecins craignent, en procédant de cette manière, d'être ensevelis sous une avalanche de plaintes de la part de leur patient. Cependant, il s'est avéré que le déroulement et le résultat de l'entretien sont influencés positivement par le fait de prendre très tôt connaissance des problèmes et de les grouper.

Les frustrations qui ne sont exprimées qu'à la fin de la consultation, par des mots tels que Ah, Docteur, j'allais oublier... ou En fait, je voulais aussi vous dire... modifient le climat général de l'entretien, épuisent le médecin et laissent le patient insatisfait. On appelle cela le syndrome du pas de porte.

Fixer les priorités

Convenir des priorités à donner à la suite de la consultation est une tâche essentielle qui sert également les intérêts du patient. En effet, ce dernier est co-responsable du déroulement et des résultats de l'entretien. Il a le droit de co-déterminer la stratégie future des soins qui le concernent. De son côté, le médecin abandonne une partie de son influence et partage avec le patient sa responsabilité. Il s'agit de s'entendre sur le sujet principal à aborder et sur l'agencement de la durée de la consultation.

Maintenant que nous avons établi la liste des problèmes qui vous préoccupent, j'aimerais savoir ce que vous souhaiteriez aborder en premier, ce qui est le plus urgent pour vous.

Le problème le plus urgent pour le patient devrait être traité en premier et en détail, alors que les autres devraient être abordés plus brièvement ou lors d'un prochain rendez-vous.

Harmoniser la communication verbale et non-verbale

Il importe d'atteindre un accordage affectif entre médecin et patient. Mis à part la détermination du contenu et le fait de se mettre d'accord sur le thème de la consultation, la phase d'introduction de l'entretien a en effet une fonction importante sur le plan de la relation. Il s'agit d'une phase de perception et de subtile harmonisation de styles de communication différents entre le médecin et le patient, surtout dans le domaine non verbal, émotionnel et relationnel. Dans cette phase, le médecin fait connaissance avec le patient, ses souhaits, ses notions de rôles, son langage et sa manière de penser, ce qui l'aidera par la suite à mieux comprendre. Simultanément, il peut comparer les observations du patient avec ses propres idées et conceptions.

Avec les patients qui ont de graves soucis ou des angoisses, ce domaine de la relation médecin-patient mérite la plus grande attention.

Troisième phase : recueillir les informations du patient

  • Interroger ; les différents types de questions
  • Procéder à une anamnèse psycho-sociale
  • Canaliser l'entretien
  • Faciliter la communication (reformulation ; écoute active)
  • Récapituler

Interroger ; les différents types de questions

Les questions représentent un instrument important auquel le médecin a recours pour diriger et structurer la consultation. Dans l'entretien médecin-patient, les questions remplissent deux sortes de fonctions ; elles sont utiles :

  • à l'anamnèse et au diagnostic, dans la partie "élucidation" de l'entretien ;
  • en tant qu'incitation à la réflexion, à un échange et à une collaboration à propos des mesures thérapeutiques et comportementales, dans la partie "traitement" et "conseils".

Le recours optimal aux questions a ainsi une importance diagnostique et thérapeutique ; les questions aident à déterminer et à clarifier les problèmes ; elles aident à s'attaquer à ceux-ci et à les résoudre.

Questions utiles
- Questions ouvertes :

Elles permettent au patient de décrire, dans son propre langage, son état et tout ce qui lui paraît important ou l'accable.

a) Les questions ouvertes, non dirigées, présupposent que le patient soit disposé à répondre de lui-même avec franchise et qu'il en ait la capacité :

Quelle est la raison de votre visite chez moi ?

b) Les questions ouvertes, dirigées sur l'argument, peuvent aider l'interlocuteur à surmonter les inhibitions et les réticences, car elles montrent que le thème abordé est quelque chose de normal, ou que ce genre de difficultés n'est pas rare :

Quels problèmes ne sont pas encore clairs pour vous ?"

Pour quelles bonnes raisons pensez vous cela ?

"Pour quelles bonnes raisons assumez vous régulièrement un tel comportement ?

c) Les questions Pour quelles bonnes raisons... ?dirigées sur l'argument, indiquent clairement que vous prenez en compte la perspective du patient, et, ce faisant, vous faites preuve du respect du patient.

- Questions ciblées :

Elles obligent le patient à s'exprimer sur un point très précis, mais lui permettent de le faire dans son propre langage.

- Questions fermées :

Le patient doit y répondre par oui ou non, ou par une réponse concise. Sa liberté de description est donc limitée.

Est-ce que vous allez bien ?

Avez-vous encore des questions ?

Les questions fermées ont un sens surtout dans des situations bien déterminées. Les trois premiers types de questions (ouvertes > ciblées > fermées) forment, dans cet ordre, une séquence de questions "entonnoir" qui constitue une aide systématique pour détecter, délimiter et clarifier un problème concret.

- Questions indirectes :

Les questions indirectes donnent la liberté de choisir qui, du médecin ou du patient, prendra la parole en premier. Elles sont utiles p. ex. lorsqu'un patient est (encore) très inhibé ou peu enclin à parler de lui-même.

Questions plutôt inopportunes
- Questions suggestives :

Les questions suggestives ne laissent au patient que peu de possibilités de s'exprimer, car le médecin lui fait comprendre indirectement à quel genre de réponse il s'attend.

Vous allez bien, n'est-ce pas?

- Questions multiples :

Evitez les questions qui abordent plusieurs points simultanément et auxquelles on ne saurait répondre en une fois. Devant être répétées par la suite, elles cassent le rythme de l'entretien. De plus, l'objet véritable de la question reste souvent dans l'ombre.

- Questions "pourquoi ?" :

Une question de ce type met le patient face à ses déclarations ou à son comportement, ce qui peut être ressenti comme un reproche et provoquer une réaction de défense, d'opposition ou de désaveu. Utiliser plutôt les questions pour quelles bonnes raisons ? (cfr. supra)

Procéder à une anamnèse psycho-sociale

Recueillir des informations sur :

  • Histoire du patient
  • Vie familiale et éducation pendant l'enfance et l'adolescence
  • Contexte de vie
  • Liens significatifs
  • Situation et responsabilités familiales actuelles
  • Situation socio-professionnelle
  • Ressources et compétences particulières
  • Précédents accès aux services de soins

On postule couramment que les problèmes soulevés par la souffrance et par la maladie doivent être résolus au niveau de l'individu. Or, comprendre et traiter l'individu nécessite que l'on prenne activement en compte l'ensemble du réseau familial, social et thérapeutique.

Qu'il s'agisse d'un problème biomédical, psychosocial ou psychiatrique, les aptitudes décrites ci-après concernant la conduite d'un entretien sont importantes pour toute consultation médicale. Elles permettent de diriger constamment la discussion vers la résolution du problème, la tâche à accomplir, que ce soit à l'aide de questions appropriées, de remarques ramenant au sujet ou incitant à parler, de répétitions, d'intérêt manifesté ou de récapitulations.

Canaliser l'entretien

Des remarques visant à canaliser l'entretien renseignent le patient sur ce que le médecin désire placer au centre de la discussion à ce moment précis : Nous pourrions peut-être parler d'abord de vos maux de tête et revenir par la suite sur cet autre problème. De telles remarques ne sont pas inutiles chez des patients qui font un récit long et détaillé.

Chez les patients volubiles et aimant les digressions, on peut également diriger l'entretien en recourant à des questions spécifiques. De plus en plus fermées, en "entonnoir" :

Que pensez-vous de la consommation de drogues ? En avez-vous une fois consommé ? Quel type de drogue ? Quand ?

Faciliter la communication ; la reformulation et l'écoute active

Les reformulations - c'est-à-dire le fait de répéter avec ses mots ce que le patient vient de dire - peuvent encourager celui-ci à s'ouvrir. La reformulation procède directement de l'écoute active. Elle est une stratégie communicationnelle qui permet l'expression de l'empathie. En effet, pour légitimer les sentiments du patient, le médecin doit les reformuler en utilisant, en partie du moins, ses mots.

Dans l'étude des enregistrements de colloques médicaux, la présence de reformulations est un indice important pour évaluer la qualité d'une relation.

Les patients avares de paroles et réservés peuvent être amenés à continuer leur récit ou la description de leurs doléances par un encouragement verbal ou non verbal basé sur l'écoute active.

Le silence appartient également à l'écoute active ; toutefois, au milieu d'une consultation animée, il est parfois extrêmement difficile de se taire, surtout si l'on a accumulé du retard dans la consultation.

L'écoute active est caractérisée par les comportements suivants :

  • un silence attentif
  • des gestes : hochement de tête, mouvement de la main...
  • des impulsions vocales : mmmhoui...
  • la répétition des derniers mots du patient : Fatigué ?Déçu ?Vous ne vous sentez pas bien ?
  • une demande directe : Dites-m'en plus à ce sujet...
  • des questions ouvertes et dirigées : Qu'en pense votre partenaire ?
  • des remarques ouvertes, confirmant les sentiments exprimés, les expériences décrites, les attitudes prises : Vous vous sentez pris au piège

Récapituler

A la fin de l'anamnèse détaillée, il est important de pouvoir résumer chaque problème particulier. Pour le médecin, il ne s'agit pas seulement de répéter et de confirmer les informations du patient, mais aussi de structurer l'entretien et d'en contrôler le rythme. En outre, cette technique lui permet de signaler au patient les transitions entre les différentes parties de l'entretien :

Avant de parler de votre mal de tête, j'aimerais tenter de résumer ce que vous avez dit au sujet de cette douleur thoracique. Si j'ai mal compris quelque chose, dites-le moi. [] Est-ce correct ? Bon, on peut maintenant passer à votre mal de tête.

Le médecin répète dans son propre langage ce que le patient lui a communiqué :

J'aimerais maintenant prendre un moment pour répéter et résumer ce que vous m'avez dit, afin de m'assurer que j'ai bien tout compris. Donc, vous avez dit que vous aviez une douleur à la poitrine depuis 3 à 4 semaines et que...

Le fait de récapituler comporte plusieurs avantages. La relation médecin-patient s'en trouve renforcée, car ce dernier voit que le médecin l'écoute. D'autre part, les malentendus peuvent être corrigés. Enfin, cette méthode a l'avantage de ménager du temps aux deux interlocuteurs. Le médecin peut ainsi réfléchir à la voie qu'il entend suivre.

Quatrième phase : construire la relation

  • Développer des liens
  • Favoriser l'implication du patient
  • Gérer les conflits
  • Procéder à l'examen physique

Développer des liens

  • Réduire les principales barrières physiques : bureau, dossier, bip, etc.
  • Percevoir le comportement non-verbal du patient et assumer un comportement non-verbal adéquat
  • Faire preuve d'empathie et offrir son soutien.

Souvent, on remarque une réticence à exprimer les émotions et les éléments conflictuels dans la relation. Les patients auxquels on donne la chance d'exprimer leurs sentiments, même négatifs, leurs doutes et leurs craintes, le ressentent comme une aide et un soulagement. Le médecin qui perçoit, nomme et légitime le vécu émotionnel de son patient contribue à renforcer la dimension thérapeutique de la relation (cf. empathie). Le médecin qui reconnaît l'autre, le bien fondé de ses pensées et de ses sentiments et la nature de la relation avec son patient contribue à créer un lien de qualité (cf. reconnaissance).

Favoriser l'implication du patient

  • Expliquer les étapes du processus de l'investigation et du traitement
  • Donner la chronologie des examens et des mesures
  • Partager vos réflexions
  • Communiquer votre souci
  • Partager la responsabilité
  • Explorer ses croyances
  • Identifier les obstacles

Gérer les conflits

  • Reconnaître que le patient a de bonnes raisons de dire ce qu'il dit
  • Aborder les éléments conflictuels d'une manière explicite
  • Exprimer son propre état émotionnel avec sincérité
  • Reconnaître au patient la compétence de résoudre les conflits sans les minimiser.

Procéder à l'examen physique

L'examen physique constitue une étape importante de la consultation médicale. C'est la personne du médecin qui se penche sur le corps vivant du patient. Le médecin s'approche de l'intimité du sujet et, même s'il l'examine de façon professionnelle, le contact physique renforce l'établissement des liens et l'intensité de la relation.

Avant d'examiner un patient et de procéder à des actes techniques, il importe que le médecin explique ses intentions et s'assure de l'acceptation du patient. Il faut également être attentif au fait que la notion que le médecin a d'un examen approprié peut être différente de celle du patient. Certains patients s'attendent à être déshabillés ; d'autres s'attendent à ce que leur poids et leur pression artérielle soient mesurés à chaque visite, d'autres encore peuvent avoir le sentiment d'avoir été négligés si on ne procède pas à une auscultation cardiaque ou pulmonaire. Il vaut donc la peine d'expliciter les attentes du patient à ce sujet.

Il convient ensuite de donner des indications claires au patient par rapport à la manière de se déshabiller et de respecter son intimité (p. ex. couvrir les parties du corps qui ne sont pas examinées ; à l'hôpital, l'utilisation de paravent protège le patient du regard des autres personnes).

L'examen physique est un moment de communication intense. Il convient de tenir compte de la honte que le patient peut éprouver à montrer sa nudité ou de la crainte qu'on lui trouve quelque chose d'anormal. La meilleure attitude consiste pour le médecin à expliquer au fur et à mesure de l'examen physique pourquoi il accomplit tel geste et passe de telle phase à telle autre.

J'ai terminé d'examiner vos poumons. Si vous êtes toujours d'accord, je vais maintenant procéder à la palpation de votre abdomen. Cela pourrait être douloureux. Signalez-moi immédiatement si vous avez mal.

A la fin du status, il convient d'introduire une remarque qui permet au patient de se rhabiller et le prépare à la phase suivante de l'entretien.

L'examen physique peut être un moment de régression propice aux confidences. Le fait de se dévêtir, la position en décubitus, la régression mettent le patient dans un état de vulnérabilité qui exige doigté et respect de la part du médecin.

Cinquième phase : informer et planifier

L'information incombe au soignant et ne peut être déléguée. La relation est déterminée et structurée par les caractéristiques individuelles de chaque protagoniste et par le problème en jeu. L'information doit donc être personnalisée et adaptée aux caractéristiques du patient. Il convient dès lors de :

  • Fournir une quantité et un type d'information adéquats
  • Respecter les décisions du patient
  • Se mettre d'accord pour coopérer
  • Planifier

Fournir une quantité et un type d'informations adéquats

  • S'enquérir des informations que le patient possède déjà,
  • Se mettre d'accord sur la nature et l'extension de l'information qu'il est en mesure d'accepter,
  • Demander au patient quelles autres informations pourraient lui être utiles,
  • Choisir les moments opportuns pour donner des explications.
Deux modalités éthiques de gestion de l'information médicale :
  • Devoir d'informer = fournir l'information la plus complète possible
  • Privilège thérapeutique = sélectionner l'information pour ne pas porter préjudice au patient.
L'information que l'on doit au patient concerne :
  • Diagnostic
  • Evolution avec ou sans mesures thérapeutiques
  • Thérapie conseillée
  • Modalités d'application
  • Bénéfices attendus
  • Inconvénients
  • Risques éventuels
  • Chances de succès
  • Coûts prévus
  • Possibilité thérapeutique alternative (Source: Commission d'éthique, Académie Suisse des Sciences Médicales)
Afin de transmettre l'information au mieux, le médecin doit veiller à :
  • Fournir des explications claires
  • Utiliser un langage simple
  • Donner explicitement son point de vue
  • Donner des explications pertinentes en rapport avec la maladie du patient
  • Utiliser des méthodes visuelles pour véhiculer l'information
  • Répéter et résumer
  • Vérifier la compréhension du patient au sujet des informations données (ou des plans établis) en lui demandant de répéter.

Respecter les décisions du patient

Le rôle du médecin consiste à :

  • clarifier les situations,
  • mettre son expertise au service du patient,

mais pas à décider à sa place.

Se mettre d'accord pour coopérer :

A titre de conditions préalables pour l'obtention d'un accord, le médecin doit veiller à :

  • Encourager le patient à donner son opinion,
  • L'encourager à expliciter ses croyances, ses réactions et ses sentiments,
  • Parvenir à une compréhension mutuelle, qui inclut à la fois les objectifs du patient et ceux du médecin.

Une fois que l'on est parvenu à un accord, il convient d'encourager le patient à y adhérer

  • en faisant des suggestions
  • plutôt qu'en donnant des directives.

Une fois l'accord établi, l'on passe à la phase de planification.

Planifier :

  • la chronologie des examens,
  • les prochaines rencontres,
  • d'éventuels recours à d'autres spécialistes.

Convenir d'une prochaine rencontre fait partie du contrat thérapeutique et donne la possibilité d'aborder les problèmes non encore traités. En outre, la continuité de la relation a un effet thérapeutique (cf. infra).

Sixième phase : conclure et se séparer

  • Annoncer la fin de l'entretien
  • Se mettre d'accord sur la suite
  • Faire résumer.

Annoncer la fin de l'entretien

Clore la consultation peut se révéler une tâche plus difficile que de la commencer. Le patient a déversé sur le médecin les attentes et les angoisses relatives à son état de santé. Il s'agit alors pour lui de reprendre la vie ordinaire avec l'encouragement du médecin. Il s'agit en fait d'un moment de séparation qui peut se révéler pour certains patients ardu et douloureux. Il convient dès lors d'annoncer suffisamment tôt la fin de l'entretien.

En se référant aux limites de temps fixées lors de l'introduction et au fait qu'il y a eu accord à ce sujet, le médecin peut maintenant annoncer en toute bonne conscience que le temps imparti à l'entretien est écoulé. Il doit donner son avertissement suffisamment tôt pour pouvoir répondre sans précipitation à d'éventuelles nouvelles questions et pour que le patient ait le temps de résumer les thèmes et les accords les plus importants.

Notre quart d'heure touche à sa fin. Y a-t-il quelque chose que vous aimeriez dire ou demander et dont nous n'avons pas encore parlé jusqu'ici ?

Se mettre d'accord sur la suite (prochain rendez-vous)

L'un des soutiens les plus importants proposés par le médecin est la stabilité de la relation thérapeutique. La perspective de continuité et la confiance en celle-ci ont une valeur thérapeutique. Convenir d'une prochaine rencontre (même de manière informelle) fait partie du contrat thérapeutique et donne la possibilité d'aborder les problèmes non traités ou plus complexes par étapes, tout en diminuant la pression du temps.

Faire résumer

Une forme particulièrement efficace de récapitulation est celle où le patient fait lui-même le résumé de la situation. Cette façon de procéder est utile dans la consultation lorsqu'il s'agit de s'assurer que le médecin et le patient ont bien compris la même chose, en particulier à la fin de la consultation, pour récapituler les mesures décidées et les accords convenus. En fait, cette méthode de motivation est simple et directe, mais vraisemblablement trop peu utilisée. Après avoir mis au point un plan avec le patient, le médecin priera ce dernier de résumer une fois de plus les accords convenus.

Je crois que le plan que nous avons adopté est prometteur. Afin que nous le comprenions bien tous les deux de la même manière, pourriez-vous encore une fois m'en résumer les points essentiels ?

Vous pourriez objecter que cette récapitulation est quelque peu scolaire et prend trop l'apparence d'un contrôle. Mais tout dépend de votre imagination et du ton adopté dans la formulation. Le test du partenaire peut vous en fournir un exemple :

Nous avons beaucoup parlé jusqu'ici. Je serais curieux de savoir comment vous allez expliquer à votre partenaire ce que nous avons convenu.

Cette récapitulation du patient donne bien plus de poids à l'accord que si elle venait du médecin. Elle donne au patient et au médecin la possibilité de vérifier la compréhension et d'éliminer les incertitudes ou les malentendus. Il est avéré qu'une simple répétition peut réduire les taux d'oubli de moitié. Enfin, la récapitulation des accords convenus durant la consultation constitue simultanément une mesure de soutien appréciable, car elle met un terme à l'entretien par un contrat de caractère informel entre deux partenaires à part entière.

Clore la consultation implique aussi une phase sociale qui serve de transition entre le monde protecteur du cabinet et l'univers du patient, habité par les angoisses et les incertitudes liées à sa maladie : le fait de proposer le prochain rendez-vous ou d'évoquer d'autres possibilités de contact exprime en substance l'affirmation : Je suis là pour vous. Le médecin jette ici un pont entre cette consultation et la prochaine.