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Approche systémique et relationnelle de la médecine
3 - De l'être humain et son histoire

Marco Vannotti
  1. Le sujet humain et son développement
  2. Les grandes étapes du cycle de vie du sujet
    1. Naissance
    2. Enfance
    3. Adolescence
    4. L'âge adulte
    5. Le temps qui passe : vieillissement, mort
  3. Evénements de vie et maladie
  4. La famille et son développement
  5. Le cycle de vie de la famille
    1. Le départ du jeune adulte célibataire
    2. La formation du couple et l'union des familles par le mariage
    3. La famille comptant de jeunes enfants
    4. La famille comptant des adolescents
    5. Le départ des enfants adultes
    6. Les personne​s âgées et leur famille

Le sujet humain et son développement

Pour pouvoir opérer, dans une optique bio-psychosociale, le travail intégratif que nous avons abordé au chap. 2, les médecins devraient connaître les grandes lignes des stades du développement de l'enfant et les grandes étapes du cycle de vie du sujet : la naissance, l'enfance, l'adolescence, l'âge adulte et enfin le vieillissement et la mort (ce dernier champ, qui a des implications particulières pour un grand nombre de médecins, sera traité avec plus de détails au chap. 8).

Une approche historique est particulièrement utile en médecine car il importe de resituer la maladie dans l'histoire de vie du patient, histoire au décours de laquelle la maladie a surgi et s'est éventuellement stabilisée. L'histoire est en effet l'élément où s'opère l'intégration des dimensions biologiques, psychologiques et sociales de l'existence. Et cela non seulement parce que le fonctionnement biologique, la vie psychique et l'existence sociale ont en commun d'être essentiellement en devenir, mais aussi parce que ces trois aspects du devenir, loin d'être indépendants, sont étroitement liés les uns aux autres, formant précisément, dans leurs interactions, le cours concret et à chaque fois singulier d'une histoire de vie.

Replacer le mal actuel dans l'histoire de vie du patient implique de le considérer dans une perspective qui cherche à appréhender les dimensions contrastées de l'existence comme un processus, dont chaque étape, suivant une dynamique qui lui est propre, participe d'une seule et même histoire de vie.

Lorsqu'on restitue la maladie dans l'histoire de vie des patients, l'on découvre en l'occurrence une série d'événements qui peuvent rendre compte des réactions actuelles du malade, de ses vulnérabilités et surtout de ses ressources.

En tant que membre d'un système familial, toute personne est partie prenante d'une vie de famille au sein de laquelle elle pense, ressent et agit sans être pleinement consciente ni avoir la maîtrise des règles, des a priori et des finalités, de nature familiale, qui la guident. Elle vit et éprouve dans son cœur et dans son corps les échanges, les événements et les souffrances des autres membres du groupe familial. La réponse que le patient et ses proches déploient face à la maladie est donc profondément influencée par la nature des relations qui caractérisent la famille et par les expériences qui s'y sont forgées antérieurement en rapport avec la maladie, l'invalidité et les deuils.

Il y a pourtant, dans la vie des familles de certains malades, une tendance à oublier l'histoire ou à suspendre le temps par la préoccupation du moment présent. L'ampleur du retentissement de la maladie dans la vie personnelle du patient ne peut souvent se comprendre que si l'on se réfère à l'horizon de l'histoire familiale, dont les aspects problématiques demeurent souvent méconnus par la famille elle-même.

Ainsi, pour les médecins, il est utile de connaître les grandes étapes de la vie individuelle dans leurs articulations avec le cycle de vie de la famille. Les médecins sont aidés dans cette tâche par le fait que pour les patients aussi, il est important de raconter leur vie, leurs réussites et leurs échecs, leurs regrets et leurs réalisations. Il faut admettre que les patients ont la capacité de se raconter, d'expliquer et d'analyser ce qu'ils vivent, pensent et ressentent. La narration qu'ils offrent aux soignants, loin d'être une perte de temps, permet donc à ceux-ci de participer de manière pleine à l'expérience des malades dans leur contexte de vie et, par ce biais, de mieux les comprendre dans leur singularité.

Selon Ricoeur, c'est en raison du caractère évasif de la vie que l'homme a besoin de la narration pour l'organiser dans l'après-coup.

La réalité ne peut être connue et décrite sur un mode objectif ; dans la narration aussi, la description ne peut se soustraire à une attribution de sens et à la subjectivité du narrateur. L'individu attribue aux événements, dont la maladie, un sens qui apparaît à l'intérieur d'un réseau sémantique qu'il importe alors de décoder.

En résumé, les patients, comme tout être humain, ont une tendance générale à construire des histoires, c'est-à-dire à mettre sous une forme narrative la compréhension qu'ils ont de leur propre expérience, ce qui permet de la partager avec d'autres, en particulier avec les médecins.

Les grandes étapes du cycle de vie du sujet

L'étudiant devra se référer aux traités de psychologie pour la description du développement du sujet, en particulier les stades de développement élaborés par Freud. Dans ces traités, les modèles varient en fonction des écoles de pensée auxquelles les auteurs se rattachent.

Nous souhaitons seulement mentionner, à titre d'exemple, au § 2.2, les théories de l'apprentissage décrit par Piaget.

Les étapes du cycle de vie du sujet  peuvent être étudiées ainsi sous divers angles. Nous adopterons ici un point de vue descriptif.

Nous évoquerons aussi quels sont les points que le médecin devra investiguer pour évaluer les grandes étapes du cycle de vie du sujet pour en mettre en évidence certes les vulnérabilités, les aspects sensibles, mais aussi et surtout les ressources, les points de force sur lesquels s'appuyer. L'approche médicale a mis en effet - et c'est naturel - principalement l'accent sur la pathologie, mais en mettant l'accent avec insistance sur les défauts, les manques, les problèmes on arrive à négliger les ressources et les capacités d'adaptation et de lutte des sujets. Ressources et qualités du sujet font rarement partie de l'investigation médicale et ne sont presque jamais mentionnées dans les dossiers cliniques.

En évaluant ainsi les étapes de la vie, on en vient à considérer le malade comme étant un sujet porteur de ressources, de réussites, de richesses qui favorisent largement la guérison, et non avant tout un être défectueux qui doit être réparé.

Rites de passage

Avant de passer en revue les diverses étapes, on voudrait rappeler la limite de pareilles divisions : la vie est un processus complexe en perpétuelle mutation. Mais il y a des passages, des moments charnières qui marquent la progression du sujet : par exemple la fin de la scolarité et l'entrée dans la vie professionnelle. La communauté reconnaît que le sujet a bien franchi l'étape par un rite de passage codifié. La religion a compris l'importance des rites et elle les a fait siens : le baptême des nouveaux-nés, la confirmation des adolescents, le mariage des adultes, à nouveau le baptême des nouveaux enfants, puis l'enterrement des morts jalonnent la vie de l'individu et du groupe. Il existe bien sûr des rites laïques comme le bizutage à l'entrée au service militaire ou des rites collectifs.

Van Gennep a mis en évidence d'une manière exemplaire les invariants des rites de passage, qui seront esquissés dans le chapitre 8, rituels se révélant fort utiles à la permanence et à la survie du groupe. Par contre, la transgression de ces mêmes rituels a été souvent considérée comme limitant les possibilités existentielles des sujets. On parle de rite de passage car l'individu, en changeant de statut, passe de l'appartenance à un groupe, par exemple celui des célibataires, à un autre, celui des personnes mariées. La reconnaissance rituelle du changement du statut, et son caractère d'obligation, favorisent le processus de maturation du sujet et rythment le temps : il y a un temps pour consolider et un temps pour changer.

Les étapes du cycle de vie en fonction du genre

L'identité d'un sujet est structurée autour de l'appartenance de genre : l'idée que l'on a de soi comme homme ou comme femme détermine le sens du soi et constitue un des canaux principaux par lequel sont adressées les attentes sociales et culturelles à l'égard du soi-même.

La polarité masculin-féminin relève d'abord de l'évidence du sexe biologique, de la singulière constellation génétique qui le sous-tend. Mais les données biologiques sont largement insuffisantes pour rendre compte de la différences des sexes. La communauté encourage la visibilité de la différence sur le plan symbolique par les signes extérieurs et par les inscriptions corporelles qui confirment l'appartenance de genre. En effet, l'identité sexuelle doit être aussi comprise comme une construction sociale et culturelle. Comme le souligne Morin, les cultures établissent, fixent, entretiennent et amplifient une différenciation entre hommes et femmes dans leurs rôles sociaux, les spécialisent dans leurs tâches quotidiennes, surdéterminent les différences psychologiques. Elles instituent un pouvoir masculin, qui [...] s'est exercé continûment dans l'histoire des civilisations (Morin, 2001).

Il importe que chaque groupe social - en particulier celui des femmes - soit reconnu dans ses caractéristiques propres, son altérité, ses ressources pour favoriser la force identitaire de chaque individu et celle de la communauté elle-même. Chaque sujet a besoin d'être reconnu par autrui pour exister. Mais la conscience que l'autre n'est pas fait comme nous - surtout pendant l'enfance - constitue une difficulté centrale au processus de reconnaissance de l'autre. Si l'on insiste ici sur la nécessité de reconnaître la diversité de l'autre comme légitime, c'est que l'absence de cette reconnaissance constitue le point de départ pour l'exploitation d'un groupe sur l'autre, pour justifier des formes de violences, en somme pour déshumaniser l'autre.

Dans notre société, ce sont surtout les filles et les femmes qui risquent d'être souvent désavantagées au cours de leur trajectoire de vie. Les preuves de situations injustes de discrimination sont nombreuses. Retenons ici que les communautés et les institutions se sont dotés, ces dernières années, de bureaux de l'égalité des chances pour les femmes, initiative certes louable mais qui en dit long sur les inégalités encore tolérées.

Pour conclure, l'on peut encore citer Morin : la complexité de la relation masculin-féminin est dans la dialogique de leurs complémentarités et de leurs antagonismes, dans l'unité de leur dualité et dans la dualité de leur unité, dans la profondeur et l'absence de profondeur de leur différence. Il y a guerre des sexes, mais dans l'attraction irrésistible [...]. Il y a intimité inouïe dans la différence irréductible, et enfin il y a la présence, cachée, refoulée, ou invisible, de l'autre sexe à l'intérieur de chacun.

Naissance

Nous commençons, naturellement, la présentation du cycle de vie par la naissance du sujet. La naissance s'inscrit déjà dans une continuité qui est celle de l'histoire singulière de chacun des parents, de leur rencontre et de leur décision de procréer[1]. Nous discuterons plus loin la place qu'occupe aujourd'hui l'enfant dans un projet familial.

La mémoire d'un événement est utile à la construction du récit que chacun se fait de sa vie : le sujet n'a pas, évidemment, de mémoire de sa propre naissance ; il fait sien le récit que ses parents lui transmettent.

La naissance est préparée par les mois de la grossesse, par la mise en situation psychologique et sociale des futurs parents : la préparation de la chambre du bébé ou les discussions autour du nom à donner. La grossesse est aujourd'hui balisée par les contrôles et les visites pré-natales au cours desquelles, par diverses techniques médicales, l'on voit l'enfant, on dépiste d'éventuelles malformations.

La naissance est un événement physiologique, marqué par le sceau de l'espoir et de la continuité, dramatique et émouvant. Le moment de la naissance a souvent été codifié par les soins que l'entourage proche et les spécialistes doivent à la mère et au bébé. Les pères sont invités à assister à l'événement. Marquée jadis par la douleur certaine et par le risque vital encouru par les deux protagonistes, la naissance est aujourd'hui la plupart du temps sûre et médicalisée dans nos sociétés.

Les femmes accouchent dans les hôpitaux ou dans les cliniques, la douleur y est - ou devrait y être - très souvent contrôlée, les pédiatres veillent immédiatement à la santé du nouveau-né. Si cela paraît une mesure de bon sens et un progrès incontestable de la science (voyons, par exemple, la diminution de la mortalité périnatale), ce progrès n'est pas tout à fait innocent. La naissance est aussi un marché. Les accouchements par césarienne sont mieux honorés et leur indication ne tient pas toujours compte de l'intérêt exclusif de la mère ou de l'enfant. Les naissances par césarienne, selon une enquête conduite en Italie, sont plus fréquentes le vendredi - car les médecins préfèrent accélérer ainsi l'accouchement pour ne pas risquer d'être dérangés le week-end ; de plus, les jours fériés le personnel est réduit et moins disponible pour suivre le travail de l'accouchement par voie normale.

La dé-médicalisation de l'accouchement est souhaitable et possible. Dans d'autres pays d'Europe, l'assistance à domicile est promue pour faciliter une relation plus naturelle entre les parents et le nouveau-né et, en même temps, pour favoriser la représentation sociale de l'accouchement comme un événement physiologique et non pathologique.

La naissance d'un enfant représente un moment fort pour les parents, marqué le plus souvent par une grande joie et de forts stress.

Les naissances se produisent dans des contextes fort différents. Nous ne pouvons pas ici les mentionner de manière détaillée[2].

Retenons qu'il y a, et ceci doit être investigué, des situations psychosociales à risque pour l'enfant : l'âge des parents et leur encadrement jouent un rôle ; ainsi que l'éventuelle consommation de drogues ou les situations d'isolement social.

Prenons par exemple le cas d'une jeune mère de 18 ans, en conflit avec ses propres parents plutôt négligents, abandonnée par le père de l'enfant à naître. Il est vraisemblable qu'en pareille situation, il y ait un risque que la mère soit en difficulté dans les soins et la protection du bébé. La période périnatale et les premières semaines de vie du bébé sont essentielles pour établir une relation forte entre la mère - mais aussi le père - et le bébé, et, partant, pour le développement de l'enfant.

Parmi les facteurs qui peuvent améliorer la relation, il nous faut encore considérer l'allaitement maternel. Nourrir l'enfant au sein - si cela se passe bien - comble la mère de plaisir, fait grandir sa représentation de soi comme une bonne mère, pourvoyeuse d'une part intime de soi au bébé. Mais il faut encore considérer que l'allaitement pourrait s'avérer difficile - pas assez de lait - ce qui déclencherait une irritation et un sentiment de culpabilité chez la mère ; ces sentiments peuvent desservir la construction de la relation.

Dans les jours et les semaines qui suivent l'accouchement, la mère traverse une période de vulnérabilité accrue, elle doit mettre en pratique ses savoirs et les adapter aux exigences particulières du nouveau-né. Elle traverse d'ordinaire une phase de spleen physiologique, mais qui peut perdurer et se transformer dans un état dépressif. La fatigue, la tristesse prolongée, l'épuisement et une certaine anxiété peuvent rendre difficile l'exercice de ses fonctions maternelles, surtout si elle n'est pas convenablement épaulée par le nouveau père ou si elle n'est pas suffisamment entourée par sa propre mère ou une figure maternelle de substitution.

Les enfants d'une même famille naissent différents les uns des autres. Ces différences sont parfois évidentes dès la naissance : il y a des enfants faciles, peu exigeants, et d'autres rapidement irritables et qui pleurent souvent. Les bébés qui pleurent beaucoup, même si cela peut être tout à fait physiologique, mettent à mal la patience et l'assise des parents les plus compétents et les plus sereins. Un bébé qui pleure peut angoisser un parent déjà au départ fragile, avec pour conséquence une diminution ultérieure des compétences parentales.

Enfin, même si les parents peuvent traverser des difficultés à la naissance, la relation qu'ils arrivent à établir avec le bébé et entre eux peut s'épanouir et devenir fort satisfaisante. Ceci sera d'autant plus facile que les parents seront discrètement et affectueusement encadrés et soutenus dans la valorisation de leurs propres compétences.

Les relations précoces entre les parents et le bébé dépendent ainsi d'une complexe alchimie de facteurs, à la fois liés aux caractéristiques personnelles de chaque membre de la triade - mère, père, bébé - et des circonstances et du contexte, qui peut favoriser ou compliquer leur épanouissement.

L'on voudrait insister ici sur l'importance d'un soutien social et familial au moment de la naissance et des premiers mois de vie du bébé. Il ne s'agit pas pour l'entourage, de prendre soin de l'enfant à la place de la mère ou du père. Il s'agit pour les parents des parents et, en particulier, pour la mère de la mère de faciliter leur tâche par l'appui qu'ils peuvent leur donner. La grand-mère maternelle, par sa présence et par son encouragement, peut aider les nouveaux parents à puiser dans leurs propres ressources. Pour cela, elle doit posséder des dons de discrétion, éviter de vouloir tout apprendre et surtout faire confiance et le témoigner, comme la plupart de mères le font tout au long de la relation éducative avec leurs enfants.

L'arrivée de l'enfant met ainsi à l'épreuve les compétences éducatives des parents. S'il s'agit du premier enfant, son arrivée transforme la relation du couple de par l'attention - indispensable - que les parents doivent au nouveau venu.

Si nous avons insisté sur les compétences parentales lors de la naissance, c'est pour mettre en avant la dimension essentiellement relationnelle de la vie. Le nouveau-né est, par nature, dépendant des parents, mais ceux-ci se transforment, donnent et reçoivent dans la relation intense qu'ils entretiennent avec le bébé.

Les médecins sont non seulement impliqués par la naissance d'un enfant dans leur responsabilité obstétricale ou pédiatrique, mais sont aussi sollicités par les doutes, les ajustements, l'angoisse de devenir parents de leurs patients. Une jeune mère peut se référer à un médecin comme elle pourrait le faire à sa propre mère. Si cette dernière ne devait pas être disponible, il est évident que le recours au médecin peut s'avérer fort utile, mais le risque subsiste que l'on finisse par médicaliser au delà du nécessaire cette phase de la vie.

Ce que les médecins doivent savoir concernant la naissance

  • Contexte de la naissance (a. strictement médicale : poids à la naissance, problèmes périnataux éventuels, etc ; b. psychosociaux : enfant désiré, âge et situation sociale des parents, situation de migration, etc.)
  • Encadrement des parents à la naissance
  • Position dans la fratrie
  • Attentes des parents
  • Etat de santé des parents à la naissance
  • Figures d'attachement

Enfance

Le mot même d'enfant contient une double polarité : celle du petit garçon ou fille et celle de fils ou fille de ses parents. Le mot enfance désigne davantage l'état du tout jeune être humain. Elle commence à la naissance et se termine, aujourd'hui, dans l'acception courante, avec la puberté. L'enfance constitue une période de vie particulièrement intense. Nous laisserons à la lecture des manuels spécialisés la tâche de se familiariser avec les stades du développement de l' enfant.

Développement de la pensée logique

Piaget

Du stade des réflexes à la possibilité d'abstraction, l'intelligence, selon la théorie de Jean Piaget, se développerait selon un ordre représenté par les quatre étapes suivantes :

  1. l'étape de la pensée sensorimotrice (0 à 2 ans),
  2. l'étape de la pensée intuitive (2 à 7 ans),
  3. l'étape de la pensée concrète (7 à 12 ans),
  4. l'étape de la pensée formelle et logique (12 ans et plus).

La capacité intellectuelle d'opérations formelles constitue l'accès aux pensées abstraites. Elle permet à l'adolescent d' élaborer ses propres idées, de construire des théories générales d'interrelation de différents faits, problèmes et idées.

La première année de vie de l'enfant est caractérisée par l'acquisition de ses compétences relationnelles dans l'échange avec les deux parents.

Les recherches sur l'attachement ont bien mis en évidence l'enjeu vital et émotionnel majeur des liens intersubjectifs entre les bébés et leurs parents. Bowlby a en effet montré combien le développement des enfants, très dépendants au moment de la naissance, variait en fonction de la présence, de la défaillance ou de l'absence d'une figure d'attachement sûre. L'attachement se réalise initialement à travers des formes de comportement complémentaires de la mère, du père et de l'enfant (Fivaz & Corboz, 2001), où les parents garantissent la protection de l'enfant et le confirment dans son bon droit d'exister, d'éprouver des désirs et d'être lui-même aimé. Les comportements réciproques d'attachement grâce auxquels l'enfant se sent protégé et entouré génère chez lui un sentiment de sécurité. Cette base sûre lui permet d'acquérir progressivement la capacité de se différencier, d'explorer de nouveaux espaces et de nouveaux liens, et de supporter sans dommages irrémédiables les épreuves de séparation, de perte ou d'agression auxquelles il est confronté. Il y a des parents qui n'arrivent pas à créer un environnement relationnel suffisant pour favoriser un attachement sûr. Il s'agit là d'une défaillance de base qui touche, selon Bowlby, environ un tiers des enfants.

Comme bien des psychanalystes l'ont décrit, le processus complexe de séparation, attachement, individuation tel qu'il se produit et se renouvelle constamment, ne forge pas seulement la vie affective et la pensée de l'enfant, mais permet encore de grandir et d'établir de relations de confiance avec son entourage. C'est la raison pour laquelle des expériences trop répétées ou traumatiques de séparation laissent des traces importantes dans la vie de l'enfant.

Confiant dans l'attachement des siens, mu par une incoercible passion de découvrir et d'apprendre, l'enfant, après avoir bénéficié de l'attention soutenue des parents, commence à découvrir le monde autour de lui, et à entretenir des relations avec frères et sœurs, avec d'autres enfants.

Age

0 - 3

Nourrisson et petit enfant

  1. relation aux parents
  2. développement intensif

3 - 5

Deuxième âge

  1. phase d'autonomisation
  2. évolution du langage
  3. maturation affective
  4. construction de la personnalité

6 - 13

L'âge scolaire

  1. distanciation de la protection parentale
  2. identification aux tâches
  3. intérêt pour l'apprentissage
  4. équilibre émotif et affectif

La vie de l'enfant peut être conçue comme un franchissement continuel d'étapes : il doit apprendre à vivre progressivement à la crèche, donc hors de la maison, notamment lorsque les deux parents travaillent. Ceci sera d'autant plus facile qu'il aura bénéficié d'un attachement sûr avec les adultes significatifs de son entourage. Il sera confronté ensuite à l'entrée à l'école. Dans ce contexte, il devra se mesurer aux premiers apprentissages, aux nécessités de socialisation etc. Au fur et à mesure que l'enfant grandit, les parents sont portés à assumer, de façon différenciée, la fonction d'encadrement qui doit tenir compte des progrès continuels de l'enfant.

Quelques particularités de genre

Dès la fin de la première année, les enfants ont une conscience de leur identité sexuée. Dès l'âge de trois ans cette conscience peut s'exprimer. En observant les enfants dans les cours de l'école enfantine, l'on peut constater que les garçons et les filles peuvent se dénigrer mutuellement pour se renforcer dans leur identité masculine et féminine. Pour les enfants, la prise de conscience de la différence peut constituer une expérience troublante et même traumatique qui doit être élaborée pour pouvoir être dépassée.

Le rythme de développement des garçons n'est pas le même que celui des filles. Celles-ci se développent plus vite quant aux aptitudes cognitives et, de ce fait elles réussissent en général mieux à l'école. Les filles manient le langage mieux et plus rapidement que les garçons. De plus, elle présentent une maturité affective plus précoce, de capacités de concentration plus continue et une docilité plus accentuée que les garçons. Un problème peut donc surgir lorsque l'on tient pas compte de ces différences. L'on peut citer, à titre d'exemple, l'obligation qui est faite aux garçons de l'apprentissage de la lecture au même âge que les filles.

Ce que les médecins doivent savoir concernant l'enfance de leurs patients

  • Contexte de vie
  • Evènements particuliers ou marquants
  • Pertes et deuils des liens significatifs
  • Conditions de l'éducation
  • Nature des relations avec parents, proches, fratrie, camarades
  • Position dans la classe ( leader, grégaire, souffre douleur)
  • Difficultés ou facilités dans l'apprentissage
  • Figures d'attachement
  • Réactions aux séparations

Adolescence

Comme le dit Braconnier, il est peut-être préférable de considérer la sortie de l'enfance comme une expérience dialectique de rupture et de continuité.

Une fois que l'enfant entre dans la puberté, il commence à faire preuve de compétences intellectuelles, sociales et relationnelles toujours plus grandes. Il commence à investir de plus en plus les relations extra-familiales, ce qui n'est pas toujours ressenti comme un bienfait par ses parents.

Un changement, que tous les spécialistes de l'adolescence soulignent comme essentiel, est celui qui concerne la transformation physique et corporelle, l'apparition des caractères sexuels. Parfois le corps se transforme plus rapidement que le processus de maturation neurologique, psychologique et affectif du jeune. Ainsi les membres grandissent parfois si vite que leurs mouvements paraissent gauches et maladroits du fait que le système nerveux central n'a pas encore intégré les schèmes moteurs adaptés à la nouvelle longueur des membres.

L'accession à la sexualité, comme potentialité déjà, représente à la fois un passage, une découverte et une tempête. Chez certains adolescents, le fait de se rendre compte qu'ils éprouvent un désir sexuel - très prenant, vu la charge hormonale à laquelle ils sont soumis - ou qu'ils deviennent objet de désir, constitue une expérience profondément troublante et envahissante. La manière dont parfois on traite de la sexualité - soit tue ou réprimée, soit exhibée ou salie, rarement élaborée avec pertinence - peut constituer un obstacle supplémentaire au dépassement de cette phase. Pourtant il est important de connaître comment s'exerce la sexualité des adolescents, tout aussi bien pour veiller à son intégration dans le vécu du sujet que pour mettre en lumière, le cas échéant, ses aspects traumatiques ou, encore, dans un but de prévention des grossesses non désirées et des maladies sexuellement transmissibles.

L'âge des premières relations sexuelles change en fonction de différentes variables : genre, classe sociale, niveau d'éducation, histoire et nature des relations familiales. Elle s'était progressivement abaissée jusqu'au début des années 90 pour remonter légèrement ensuite avec cependant de grandes variations individuelles. Selon l'Enquête Suisse sur la Santé des Adolescents (2002), environ 55% des jeunes de 17 ans ont eu des relations sexuelles.

Les transformations corporelles, psychologiques et relationnelles de l'adolescent mettent parfois à mal la consolidation du sentiment d'identité et d'appartenance du jeune. Lorsque une orientation homosexuelle se dessine, elle n'est pas toujours comprise ni respectée par les parents. Le jeune - indépendamment de son orientation sexuelle - traverse alors une phase de grande vulnérabilité, au cours de laquelle les besoins d'affirmation de soi vont de pair avec des besoins insoupçonnés de dépendance, de protection, de reconnaissance.

Ces besoins sont certes - tout au moins en partie - garantis par le commerce qu'il entretient avec les groupes de pairs qu'il commence à constituer. Mais il demeure évident que la phase de transition réussit d'autant mieux qu'elle est accompagnée et encadrée par les adultes significatifs de son entourage.

L'encadrement parental peut faire défaut lorsque le jeune présente un comportement loin des attentes des parents, consommation de drogues, d'échecs scolaires, par exemple.

Très souvent l'adolescent fait preuve d'une perception aiguë de la phase de transition qu'il est en train de traverser. Il peut paraître préoccupé et craintif par rapport aux nouvelles tâches qui l'attendent. Il peut alors se réfugier soit dans des attitudes de régression soit se lancer dans une fuite en avant. La régression peut être comprise comme un appel à la protection. La fuite en avant constitue par contre un mouvement dangereux vers une pseudo-émancipation qui masque mal, d'ordinaire, une peur intense d'être inadéquat.

Dans la société industrielle actuelle, la période de l'adolescence a tendance à devenir toujours plus longue. Il serait, dès lors, plus correct de parler de plusieurs phases de l'adolescence. Ces distinctions - jointes aux distinctions qui concernent le genre, la classe sociale d'appartenance etc. - dépassent le cadre que nous nous sommes assignés, et nous renvoyons l'étudiant curieux aux travaux de J. Kellerhals pour l'aspect sociologique et de Braconnier pour les aspects psychologiques.

En conclusion, nous pouvons retenir que l'adolescence est une période de transition certes dramatique et difficile, mais aussi extrêmement riche. Même si l'adulte peut se sentir parfois mis à mal face aux attaques et aux apparentes contradictions dont fait preuve l'adolescent, pour peu qu'il demeure attentif et disposé à se laisser surprendre, il découvrira dans l'adolescent un immense capital de fraîcheur et de générosité, de lucidité et d'honnêteté intellectuelle qui pourrait bien constituer une richesse pour l'adulte qui a la chance de le côtoyer.

Ce sont ces ressources qui permettent à l'immense majorité des adolescents d'entrer dans la vie adulte avec une assise identitaire bien établie, avec des capacités relationnelles qui leur permettront de devenir à leur tour des parents attentionnés.

Age

12 - 15

Première adolescence

  1. les premiers signes pubères
  2. une certaine dépression

15 - 17

Deuxième adolescence

  1. processus de coupure affective et parentale.
  2. conduites à risque

18 - 22

Transition de l'adolescence à la vie de jeune adulte

Cette période comprend deux phases :

  1. sortir de l'adolescence
    • Processus de coupure affective et parentale
    • Conduites à risque
  2. les premiers pas dans la vie adulte marquée par toutes les exigences de la société.
    • une relative stabilité psychologique succède à l'instabilité

Quelques particularités de genre

Les adolescentes sont conditionnées à survaloriser les relations affectives. Les préoccupations quant à leur identité les invitent à miser plus sur leur pouvoir d'attraction que sur leur pouvoir d'action. Les influences culturelles ont favorisé une construction du soi féminin en relation aux besoins du soi masculin[3]. Ainsi, les adolescentes ont tendance à s'identifier aux aspects que les hommes projettent sur elles. Le fait que les adolescents projettent sur les jeunes filles soit un rôle d'objet déshumanisé (objet de désir sexuel prédateur), soit un rôle d'objet idéalisé capable de combler toutes leurs attentes inassouvies peut constituer un problème pour les jeunes filles adolescentes. L'on comprend bien, dans un cas comme dans l'autre, les difficultés que peuvent éprouver les adolescentes à se considérer et à être considérées pour ce qu'elles sont. La tendance féminine au repli, à se mettre dans la position attendue de s'occuper du ménage, de seconder sa mère, peut mettre en difficulté précocement l'adolescente quant à la construction d'une personnalité assertive, nécessaire pour se faire une place dans le monde compétitif de l'école et du travail.

Si les adolescentes se sentent plus menacées par l'isolement social, les adolescents le sont plus par l'intimité avec l'autre et le renfermement dans un univers clos. Les adolescents utilisent au mieux leur tendance à l'action. Pour des raisons biologiques et sociales, la même tendance à une moindre docilité et à la transgression, qui les défavorisait dans leur enfance, pousse les adolescents à explorer le monde d'une manière assertive et à mieux accepter la compétition.

En conclusion, c'est à l'adolescence que la différence sexuelle se confirme comme une donnée existentielle et centrale du sujet. Cette différence devient, pendant cette phase de la vie, le lieu d'un sens prégnant de sa propre existence et c'est aussi l'horizon éthique qui façonne la nature relationnelle de la rencontre avec l'autre.

Ce que les médecins doivent savoir concernant l'adolescence de leurs patients

  • Conditions de l'éducation et milieu de vie
  • Nature des relations avec parents, proches, fratrie, camarades
  • Difficultés ou facilités dans l'apprentissage, dans le choix d'une orientation scolaire ou professionnelle
  • Investissements dans le groupe de pairs
  • Liens significatifs
  • Conduite à risques - idéations suicidaires
  • Premières expériences de rencontres sentimentales et sexuelles
  • Orientation sexuelle
  • Réactions aux expériences de séparation
  • Ressources et compétences particulières
  • Précédents accès aux services de soins

L'âge adulte

On pourrait considérer l'âge adulte comme allant de la fin de la scolarité ou de l'apprentissage avec l'entrée consécutive dans le monde du travail jusqu'à la fin de la vie professionnelle avec l'entrée dans la retraite.

L'on comprend bien que dans cette optique, par ailleurs réductrice, les marges demeurent floues. Un jeune qui termine son apprentissage à vingt ans devient adulte 10 ans avant un étudiant quelque peu attardé. De même, qui exerce une profession libérale pourrait arrêter à 75 ans, lorsque un travailleur de force pourrait mériter une retraite à 55.

De ce point de vue, il faut considérer que l'âge adulte présente des caractéristiques très différentes, en fonction de la classe d'âge que l'on considère : les 25-40 cherchent à trouver un travail qui leur convienne, essayent de construire leur carrière. Les 40-55 trouvent une phase de relative stabilité, au cours de laquelle ils mettent à profit leur compétences. Les 55-65 se retrouvent dans une position plus délicate : pour une partie d'entre eux, si l'expérience se consolide, la vitesse d'exécution, la flexibilité s'amenuisent, et de plus ils doivent faire face à la concurrence des plus jeunes.

Age

D'après Levinson, modifié

22 - 28

Entrée dans le rôle de jeune adulte

  1. S'établir, créer son propre milieu
    • sonder toutes ses possibilités comme adulte
    • éviter de s'engager trop profondément dans une seule voie
  2. Etablir des structures de plus en plus stables

28 - 33

Transition de la trentaine

  1. Structures plus permanentes
  2. Danger modéré ou même sévère d'expérimenter le chaos, la dissolution, la perte d'espoir dans l'avenir

33 - 40

L'âge de s'établir

Deux tâches :

  1. Etablir sa place dans la communauté
  2. Lutter continuellement pour avancer

40 - 45

Transition vers la période de l'âge mûr

  1. L'homme se questionne sur sa vie passée
  2. Il continue toujours d'aspirer à une vie où tous ses désirs, toutes ses aspirations et tous ses talents pourraient s'exprimer

45- 50

Entrée dans la période de l'âge mûr

  1. Changements visant de nouvelles modalités dans la façon de vivre
  2. Changements visant les satisfactions qu'on peut retirer de la vie

50 -55

Transition de la cinquantaine

L'homme peut :

  1. Travailler à améliorer ses acquis
  2. Modifier une autre fois les nouvelles structures de vie qu'il s'était données.

Dans ces considérations l'on a mis en avant le travail comme l'un des aspects - certes central - de l'âge adulte. Mais, pour faire référence encore une fois aux dimensions multiples de l'existence, il convient de mentionner les transformations relationnelles et familiales. Un moment de réorganisation important a lieu lorsque le jeune adulte passe des modalités d'attachement de son enfance et de son adolescence à des figures d'attachement plus matures. Au cours de ce passage, le sujet ne se limite plus à être le bénéficiaire de soins, mais se transforme à son tour en un acteur capable d'offrir du soutien et des soins à la personne qui s'attache à lui. La relation revêt ainsi progressivement un caractère de réciprocité. Ce passage permet de nouer des relations suffisamment stables, qui s'avèreront particulièrement importantes pour garantir la procréation et l'éducation des enfants. Le rôle parental prend alors de l'importance de par la volonté consciente des protagonistes de devenir parents, mais d'autre part devient aussi source de conflits par le morcellement qu'il impose, surtout aux femmes, quand la grossesse et la maternité entravent des projets de carrière professionnelle, par exemple.

Selon Levinson il est impossible qu'un homme traverse la période de l'âge mûr sans avoir à subir un épisode de crise même modéré. L'âge adulte est l'âge de toutes les crises : professionnelles avec le chômage, la précarité de l'emploi, l'exploitation et le manque de reconnaissance ; crises relationnelles avec le haut pourcentage de divorces que connaissent les mariages contemporains ; enfin, pour ceux qui ont choisi de devenir parents, l'émancipation des enfants devenus à leur tour adultes. S'ajoutent à ça, comme déjà mentionné, les maladies, le vieillissement et enfin la disparition de leurs parents. Bien des adultes passent une partie conséquente de leur temps à prendre soin des personnes âgées ou très âgées de leur entourage.

Quelques particularités de genre

On a vu l'importance du travail pendant l'âge adulte. Dans un passé encore récent, dans la famille de classe moyenne, c'était la tâche de l'homme de gagner la vie du ménage et c'était à la femme de s'occuper des enfants, de fournir un soutien au mari, mais surtout de veiller à l'ensemble des tâches domestiques. Pour les femmes, s'occuper du ménage et des enfants était, comme le souligne Schorter, un combat héroïque de tous les instants contre la crasse et la mort.

Ce modèle doit être considéré aujourd'hui comme daté. Les rôles que hommes et femmes adultes s'assignent changent rapidement dans la société occidentale. Les femmes acquièrent de plus en plus l'indépendance économique qui leur permet d'obtenir plus de liberté et, le cas échéant, de s'arracher un peu plus facilement à des unions insatisfaisantes. L'association mariage-travail ne va pas de soi. Les deux sphères ont des nombreuses influences réciproques : le calendrier des naissances est aujourd'hui ajusté au projet professionnel. Comme le disent Segalen et Zonabend, la répulsion implicite de la société à accepter le travail professionnel de la mère [...] se marque dans le refus de programmes d'accueil des jeunes enfants et, au sein du couple, dans la résistance à redistribuer les rôles. Les femmes qui travaillent assurent une double journée car elles continuent d'assumer la plupart des tâches domestiques, même si les hommes s'y impliquent davantage que par le passé (Segalen et Zonabend, 1986).

L'âge adulte est aussi celui de la procréation. Pour les femmes, la maternité constitue une expérience forte qui les transforme. Pour les hommes, la paternité est une expérience également forte, mais d'une nature différente, disons-le de manière simplificatrice, par le fait qu'ils ne portent pas l'enfant dans leur ventre. De plus, le fait que les soins aux enfants n'est pas leur tâche principale modifie le vécu de la paternité. Dans la réalité les pères qui s'investissent sont rares et en moyenne, les mères en font nettement plus que les pères. Comme le souligne Frascarolo, de façon générale, les pères consacrent une plus grande partie du temps qu'ils passent avec leurs enfants à jouer, alors que les mères consacrent plus de temps aux activités de soins. Les pères font des jeux plus physiques, ils ont tendance à plus chercher l'excitation, à taquiner l'enfant, allant parfois jusqu'à pousser l'enfant au delà de ses limites. A l'inverse, les mères sont généralement plus calmantes.

Ce que les médecins doivent savoir concernant l'age adulte de leurs patients

  • Situation sociale et professionnelle
  • Orientation sexuelle
  • Situation et responsabilités familiales actuelles
  • Difficultés ou facilités dans la vie familiale
  • Nature des relations avec partenaire, éventuels enfants, proches et amis, collègues de travail
  • Difficultés ou facilités dans la vie professionnelle
  • Liens significatifs
  • Ressources et compétences particulières
  • Précédents accès aux services de soins
  • Réactions aux expériences de séparation

Le temps qui passe : vieillissement, mort

La perception que l'on a du temps qui passe reste subjective. Pendant la vie active, l'on a le sentiment que le temps passe de plus en plus vite, puis, au fur et à mesure que l'on pénètre dans la vieillesse, le temps se ralentit et parfois l'ennui, l'amertume ou la nostalgie du passé idéalisé gèlent le sens du temps, comme dans l'espoir qu'il reste suspendu. Pour donner au temps qui passe une valeur appropriée, pour vivre le moment présent dans une certaine plénitude, les intérêts variés que l'on développe au cours de l'existence sont d'une grande utilité. La vieillesse se prépare ainsi déjà pendant l'âge adulte par la multiplication et l'adaptation des intérêts.

Nous pouvons distinguer trois phases de la vieillesse :

  • sujets retraités en santé,
  • sujets en perte d'indépendance et d'autonomie,
  • grands vieillards.

Après une phase durant laquelle le sujet apprend à vivre - avant la retraite - sans la cohabitation avec ses enfants, il doit aborder les transformations liées à la période qui précède et qui suit la retraite.

Phase 1

Comme le souligne Lalive, le passage à la retraite n'est pas un moment difficile du point de vue des divers indicateurs de santé physique. Par contre, ce passage a divers retentissements dans le domaine psychosocial. A partir de la deuxième moitié de cette phase apparaît progressivement la nécessité de mener un combat pour la préservation de la vie auto-orientée. L'on devient moins disponible pour les autres et la vie quotidienne s'organise de plus en plus en fonction des pesanteurs de l'âge.

Schéma : La seconde moitié du parcours de vie d'après Lalive d'Epinay (modifié)

Age

50

L'avancée en âge

  1. vie professionnelle
    • conscience des limites
    • horizon retraite
  2. vie familiale
    • départ des enfants - syndrome du nid vide
    • vieux parents dont on s'occupe
    • petits enfants dont on s'occupe
  3. santé
  4. ménopause et andropause

62/65

Phase 1 : la retraite

65/75

Phase 1 : la vie auto-orientée

  • définition de nouveaux projets de vie
  • réorganisation de la vie quotidienne
  • tendance au repli sur la vie privée et les loisirs

Phase 1 : le combat pour la préservation des forces

  • vie quotidienne de plus en plus organisée en fonction
  • des pesanteurs de l'âge
  • le deuil d'une certaine idée de soi

75-80

Phase 2 : l'épuisement

  • diminution des capacités
  • vulnérabilité aux maladies

80

Phase 3 : la vie dépendante

3 types : problème du respect de la faculté d'autonomie

  1. autonomie (facultés psychiques) préservée, entraves physiques (motrices et/ou sensorielles)
  2. autonomie (facultés psychiques) affectée, facultés physiques préservées

90

c. facultés psychiques et physiques affectées

  • problématique de l'accompagnement et de la responsabilité
  • confrontation avec la décrépitude et la perspective imminente de la mort

Phase 2

C'est à partir d'approximativement la deuxième moitié de la septantaine que la condition physique commence à diminuer, que d'ordinaire les signes d'une certaine fragilité apparaissent tout aussi bien chez l'homme que chez la femme.

C'est à ce moment que l'on entre dans la deuxième phase de la vieillesse : quand l'épuisement, la diminution des capacités et la vulnérabilité aux maladies mettent en évidence les limitations de la personne à assumer de manière indépendante la gestion de la vie quotidienne. Ces limitations amènent le sujet à faire le deuil d'une certaine idée de soi, et à accepter la modification de ses aptitudes.

Déjà durant cette phase le respect de la faculté d'autonomie devient problématique pour les proches et pour les soignants.

Phase 3

On assiste ensuite progressivement - ou par paliers, à l'occasion d'un accident ou d'une maladie - à l'accentuation de ces manifestations. On entre ainsi dans la troisième phase, celle de la grande vieillesse. C'est la phase dans laquelle la vie des personnes âgées nécessite des formes de soutien et d'accompagnement en raison de pertes significatives de leur autonomie.

Cette phase est divisée schématiquement en trois types : dans le premier l'autonomie (facultés psychiques) est préservée, mais on note des entraves physiques (motrices et/ou sensorielles). Dans le deuxième, l'autonomie (facultés psychiques) est affectée, mais les facultés physiques sont préservées. Dans le troisième, les facultés psychiques et physiques sont simultanément affectées. Ce type pose le problème central de l'accompagnement et de la "responsabilité" des soignants et des proches.

Parmi les craintes qui obsèdent les personnes âgées pendant cette phase, il nous faut mentionner celles de tomber gravement malade, de devoir entrer dans une maison pour personnes âgées, et enfin celle d'être confronté à la solitude, à la décrépitude et à la mort.

Si la vieillesse est souvent associée à l'idée de perte, de diminution, il convient d'en souligner aussi certains avantages, certes relativement peu prisés dans la culture occidentale contemporaine - qui semble privilégier seulement la jeunesse et l'efficacité, la beauté et le succès - comme le plaisir de l'attente tranquille, de la réflexion apaisée, d'une disponibilité accrue, de partage d'expériences, en somme une certaine sagesse.

La progressive diminution de certaines capacités peut se coupler, en effet, de l'acquisition de nouvelles compétences. Il n'est pas rare, par exemple, de voir des personnes âgées, d'ordinaire stressées et inattentives, devenir progressivement sensibles à la dimension esthétique de la vie. D'autres, surtout des hommes, peuvent devenir disponibles et efficaces dans l'accomplissement des tâches domestiques. Souvent encore - mais pas toujours - les aspérités caractérielles s'estompent et les personnes peuvent devenir douces et affectueuses.

Quelque fois, cependant, la crainte de la diminution de leurs compétences les tourmente et les amène à une réaction singulière vis-à-vis du monde extérieur. D'une part, elles tiennent à démontrer, envers et contre tout, combien leur autonomie reste importante ; d'autre part, elles formulent simultanément, des requêtes d'aide et de soutien qui visent à les rassurer de la disponibilité de l'autre. Parfois ces requêtes sont si saugrenues ou contradictoires que leurs demandes ont pour effet d'indisposer leurs proches et, non rarement, leurs médecins.

Le vieillissement, le troisième et le quatrième âge constituent une phase de la vie au cours de laquelle le monde médical est de plus en plus sollicité. En effet, les modifications corporelles, la diminution de certaines capacités cognitives, les risques d'isolement social favorisent la vulnérabilité aux maladies et nécessitent une aide médicale régulière.

Quelques particularités de genre

Les trajectoires des hommes et des femmes restent bien différenciées au cours de la vieillesse. En raison de la différence de longévité, l'homme, le plus souvent, vit jusqu'à sa mort en compagnie de son épouse; la femme, le plus souvent, va devoir faire un bout de chemin seule, et se poser (ou se voir imposer) la question du placement dans un établissement.

Au sein des familles, les gestionnaires de la sociabilité comme de la solidarité sont avant tout les femmes. Cela est vrai non seulement en ce qui concerne les relations avec la parenté de l'épouse, mais également celle avec la parenté de l'homme. Le rôle de soutien des personnes âgées est assuré dans environ les trois-quarts des cas par les femmes.

Si les femmes ont la mémoire des relations centrée sur des connaissances intimes et affectives, les hommes s'intéressent davantage aux professions, à la transmission du patrimoine et à l'environnement social. Hommes et femmes âgés se perçoivent comme les héritiers d'une lignée et aiment à transmettre leur mémoire sociale, leurs racines dont les hauts faits sont relatés dans la légende familiale.

Ce que les médecins doivent savoir concernant les sujets âgés

  • Situation sociale et milieu de vie
  • Difficultés ou facilités à s'occuper du quotidien - les détails sont importants (courses, préparation des repas, alimentation, gestion de l'argent et des tâches administratives, etc.)
  • Situation et ressources familiales actuelles
  • Difficultés ou facilités dans la vie familiale
  • Nature des relations avec partenaire, éventuels enfants, proches et amis
  • Liens significatifs
  • Réactions aux expériences de séparation - notamment perte progressive des relations significatives
  • Ressources et compétences particulières
  • Précédents accès aux services de soins

Evénements de vie et maladie

L'histoire des individus et des familles est ponctuée par les transitions d'une phase à l'autre du cycle de vie et par les événements attendus et inattendus, prévisibles ou raisonnablement imprévisibles qui surgissent inévitablement au décours de l'existence.

Parmi les événements marquants trouvés dans la trajectoire de vie des patients que nous avons étudiés au cours de nos recherches (24), nous mentionnons, à titre d'exemple :

  • Dans l'enfance :
    • crise économique, chômage des parents
    • décès précoces dans la fratrie
    • maladies ou décès des parents
    • changement d'école ou de milieu
    • déménagement des parents
    • travail précoce
    • maltraitance ou négligence
  • Dans l'adolescence :
    • séparation affective traumatique
    • décès d'un parent
    • émigration
    • expérience dévastatrice de drogue
    • maltraitance ou abus de nature sexuelle
  • A l'âge adulte :
    • séparations et divorces
    • séparation avec ses propres enfants
    • perte de travail et chômage
    • décès d'un proche
    • accident etc.

Un accident professionnel qui oblige un sujet de 45 ans à renoncer à son travail peut être considéré comme un événement inattendu qui modifie considérablement le cours de la vie individuelle du sujet atteint et en conséquence aussi celle de sa famille.

Le fait qu'un jeune adulte de 24 ans quitte le foyer familial pour cohabiter avec une jeune partenaire de son âge constitue un événement prévisible, éventuellement attendu et potentiellement heureux. Cet événement aussi modifie le cours de la vie du sujet concerné, de sa jeune partenaire et celui de leurs proches.

Ces événements de vie sont des facteurs de stress qui sollicitent de manière importante les capacités adaptatives de l'individu et du groupe familial et peuvent vulnérabiliser le sujet.

L'on doit ainsi constater que les maladies apparaissent fréquemment en coïncidence avec des événements ou des circonstances douloureuses et difficiles. La forte charge émotionnelle et l'effort d'adaptation que l'on doit fournir en pareilles circonstances fait que l'on appelle ces événements marquants des stresseurs psychosociaux.

Comment se conduire face à un évènement critique ou face à un phénomène perturbateur ? En gros, deux attitudes sont possibles : éviter ou affronter. La manière dont l'on fait face aux difficultés sera décrite dans le chapitre sur les mécanismes de coping.

La relation qui existe entre le surgissement d'une maladie et un stresseur psychosocial doit être articulée aussi avec la phase du cycle de vie que traverse le sujet. Le médecin est ainsi invité à prendre en considération les répercussions des événements qui jalonnent le développement du sujet. Si le stress est trop élevé, il peut conduire à une grave perturbation psychologique et relationnelle et/ou à l'apparition d'une maladie.

Ce que les médecins doivent savoir concernant les life events

Les événements de vie le plus souvent corrélés avec la maladie :

  • Décès d'un proche
  • Naissance d'un enfant
  • Perte d'un travail, chômage
  • Retraite
  • Maladie d'un proche
  • Perte d'autonomie
  • Déménagement, perte d'amis
  • Séparation/divorce
  • Départ d'un enfant de la maison
  • Traumatismes et accidents, etc.

La famille et son développement

Le terme développement de la famille souligne le caractère unique du cheminement construit par une famille.

Selon Falicov, le développement de la famille est un concept qui englobe tous les processus évolutifs transactionnels qui se rapportent à la croissance de la famille.

Les remaniements des structures familiales étant aujourd'hui plus fréquents, le développement de la famille est à considérer comme un processus fort hétérogène : à la famille idéale composée de papa, maman, les enfants, les quatre grands-parents s'ajoutent aujourd'hui les familles gérées par un seul parent, ou à mariages multiples, les cohabitations sans mariage, les familles recomposées : Bien qu'une bonne part des processus compris dans le concept de développement de la famille présente une régularité et une logique interne [...], chaque famille est différente, précisément parce qu'on peut dire qu'elle suit son propre cheminement. Ce cheminement évolue à partir des différents contextes dans lesquels la famille se développe, y compris dans la façon dont cette famille construit son passé et son présent (Falicov, 1988, p. 13).

Dans l'approche du développement de la famille, nous voudrions encore signaler la dimension éthique des échanges et son déploiement dans le temps. Cette dimension se réfère au niveau d'organisation profond d'une famille : celui où se déterminent les règles largement implicites qui structurent les rôles et les attentes réciproques, celui où se contractent les missions, les dettes et les mérites des uns vis-à-vis des autres. Ce système de règles a une dimension diachronique essentielle ; il s'ancre dans toute la profondeur d'une histoire familiale, plongeant ses racines dans les familles d'origine contrastées des partenaires qui fondent chaque nouveau couple. L'on assiste ainsi, dans l'histoire d'une famille, à un échange sans fin, comportant à la fois des motifs réels ou seulement virtuels, qui dépasse les limites temporelles de l'existence de chaque individu. Pour l'impact clinique de l'évaluation de l'éthique des échanges dans la famille, l'on peut se référer au chapitre 8.

Pour compléter l'anamnèse psychosociale, c'est-à-dire s'approcher de son patient dans la réalité bio-psychosociale qui caractérise son existence, le médecin aura avantage à comprendre le développement de la famille de son patient. Pour pouvoir s'approcher de cette forme singulière du développement, il lui sera utile de se référer au cycle de vie de la famille comme à une sorte de chemin balisé.

Le cycle de vie de la famille

Loin d'avoir perdu son sens avec la modernité, la famille demeure ce qui structure la vie des individus, peut-être même plus que dans le passé. Les cycles de la vie familiale permettent de décrire l'évolution de la famille au cours du temps, sur plusieurs générations, et les effets de transformation-permanence que chaque phase implique.

Comme le dit Miermont, de tels cycles sont corrélés et régulés par d'autres cycles: micro-cycles inter-individuels de la vie quotidienne, macro-cycles économiques, politiques, sociaux, religieux. Ils entrent en résonance avec les cycles telluriques (nycthémère, saisons, etc.).

Comme l'affirment Wright & Leahey, le terme cycle de vie de la famille évoque le cheminement habituel suivi par la plupart des familles. Le cycle de vie de la famille a connu de multiples transformations au cours de la dernière décennie. On constate une meilleure sensibilisation, au sein de la société, aux différences de développement existant entre l'homme et la femme de même qu'aux répercussions de ces différences sur le cycle de vie de la famille. Troisièmement, on enregistre une baisse du taux des naissances, une hausse de l'espérance de vie, une évolution des rôles de l'homme et de la femme et une augmentation des taux de divorce et de remariage.

Les événements qui se produisent ordinairement au cours du cycle de vie familial se rapportent aux différentes étapes de chacun des membres de la famille, au devenir des relations. Ainsi, c'est à l'intérieur de la vie des familles que l'on fait l'expérience de la naissance, de l'éducation et du départ des enfants, ainsi que de la retraite et de la mort. Ces événements partagés au sein d'un même groupe prennent sens tout en induisant, à chaque étape, des changements qui exigent une réorganisation formelle des rôles et des règles existant au sein de la famille.

Comme le soulignent Wright & Leahey, malgré des variations d'ordre social, culturel et ethnique que connaît la vie familiale, son évolution suit une série de stades qui sont généralement prévisibles. Bien que les comportements individuels, la chronologie des événements et les stratégies d'adaptation puissent différer selon les familles, les rythmes biologiques et les attentes sociétales relatives aux événements tels que l'entrée à l'école primaire et la retraite s'avèrent relativement uniformes.

A titre indicatif, l'on soumet ici un schéma très simplifié concernant quelques différences entre le cycle de vie de la famille à revenu élevé et celui de la famille à faible revenu. Cette comparaison vise uniquement à sensibiliser le lecteur à la complexité de l'apprèciation des familles.

Familles

Revenuélevéfaible
Autonomietardiveprécoce
Scolaritéprolongéelimitée
Procréationtardiveprécoce
Liensstabilitéprécarité
Structurepatriarcalematricentrique

En suivant librement Carter et McGoldrick (1988), nous proposons une description de quelques stades du cycle de vie de la famille occidentale, qui demeure valable surtout pour la famille de la classe moyenne en prenant encore une fois la précaution de rappeler la forte hétérogénéité des processus familiaux et, partant, les limites inévitables d'une telle description.

  1. Le départ du jeune adulte célibataire
  2. L'union des familles par le mariage et le nouveau couple
  3. La famille comptant de jeunes enfants
  4. La famille comptant des adolescents
  5. Le départ des enfants adultes
  6. Les personnes âgées et leur famille

Le départ du jeune adulte célibataire

Le départ constitue une épreuve, pour le jeune qui s'en va, pour les frères et sœurs qui restent, pour les parents.

Pour le jeune

La volonté de s'émanciper du jeune, si fréquemment affichée lors des conflits, s'accompagne aussi de pensées et d'intentions ambivalentes. Au fond il voudrait bien réussir à se séparer des siens tout en leur demeurant attaché. Ces pensées contradictoires font que des séparations peuvent se révéler difficiles.

Pour les frères et sœurs qui restent

Pour la fratrie aussi, le départ d'un jeune s'accompagne du sentiment d'être enfin libéré d'une personne qui a été l'objet de rivalités, mais aussi un compagnon précieux. Les frères et sœurs qui restent sont de plus investis de la charge de continuer à s'occuper des parents, souvent considérés comme seulement partiellement capables de se débrouiller seuls.

Pour les parents

Il est vrai que bien des parents encouragent leur enfant à partir, mais il doit y avoir dans leur attitude quelque chose qui n'arrive pas à convaincre. Actuellement l'on assiste à des départs plus tardifs et bien des jeunes semblent contents de bénéficier de manière prolongée du soutien logistique et financier des parents. Une des expressions privilégiées des parents, en pareilles circonstances, consiste à inviter le jeune à partir, mais en même temps à le rassurer : la porte de la maison parentale lui sera toujours ouverte. Cette formulation, qui selon le sens commun est empreinte de générosité et de disponibilité, enserre la signification implicite qui pourrait être ainsi résumée : reviens au plus vite ; ou bien, ce qui pourrait porter davantage préjudice au jeune, tu ne pourras pas te débrouiller sans nous.

En effet, pour les parents, qui ont puisé le sens de leur vie dans leur être parent, le départ du jeune adulte constitue une douloureuse mise en question. Non rarement l'on assiste, durant cette transition, à l'apparition de conflits dans le couple parental. Parfois même, ces conflits aboutissent à une séparation. La perspective naturelle se renverse : ce sont les parents qui partent plutôt que de se confronter au départ de leurs enfants.

Cette phase, pour le jeune qui projette de partir, coïncide avec la formation de liens affectifs et sexuels avec un partenaire investi. Comme l'affirment Wright & Leahey, cette phase se révèle particulièrement critique tant chez l'homme que chez la femme: le jeune homme éprouve parfois de la difficulté à s'engager dans de nouvelles relations et vise à établir une identité pseudo-indépendante axée sur l'étude ou le travail; la jeune femme, pour sa part, peut être tentée de se définir en fonction d'un homme et ainsi remettre à plus tard la tâche de se constituer une identité indépendante, ou même y renoncer.

Un autre aspect important concerne l'équilibre des échanges (Vannotti & al., 2001). Un adolescent ne pourra s'émanciper qu'à la condition d'avoir été globalement reconnu par ses parents en ce qu'il a accompli ; et les parents, à leur tour, ne pourront laisser partir leur enfant qu'à la condition d'avoir été reconnus à la fois par ce dernier et par leurs propres parents, en ce qu'ils ont consenti pour la croissance et l'éducation de leurs descendants.

Ce que les médecins doivent savoir concernant le départ du jeune adulte

  • Modalités du départ du jeune adulte et la réponse des parents
  • Autonomie financière et projets de vie du jeune adulte et la réponse des parents
  • Attentes des parents à l'égard du jeune adulte
  • Reconnaissance des échanges
  • Conflits apparus dans le couple parental après le départ
  • Phases de passage ou difficultés des parents et la réponse du jeune adulte
  • Relations du jeune adulte avec les frères et sœurs éventuellement restés à la maison

La formation du couple et l'union des familles par le mariage

La construction de l'identité individuelle se réalise à travers le couple, qui est à la fois l'objet de très fortes attentes et espoirs, et... d'importants conflits.

L'augmentation du nombre des divorces et des unions libres, le développement de la double carrière, la baisse de la fécondité et de la nuptialité risquent bien de bouleverser les rôles masculins et féminins ainsi que les relations hommes-femmes.

Pour cerner la réalité du couple en Suisse, Widmer et Kellerhals ont réalisé en 2003 une étude auprès de 1500 couples. Leurs travaux montrent l'existence d'une pluralité de styles familiaux et ils distinguent cinq principaux types d'interactions conjugales.

1. Le type Bastion

Le couple privilégie une cohésion fondée sur une certaine fusion, sur une valorisation de la similitude au niveau de l'être et du faire. C'est un couple fermé vis-à-vis des contacts extérieurs, considérés comme un danger. Les rôles masculins et féminins sont clairement différenciés. Le consensus est une valeur clé, et ce type tente d'éviter les conflits ouverts.

2. Le type Compagnonnage

Il est aussi fusionnel, mais ouvert sur le monde. Les échanges avec l'extérieur sont perçus comme une condition de bon fonctionnement et une manière de se ressourcer. La différenciation des rôles sexuels y est moins forte que dans le couple Bastion. Le dialogue l'emporte sur le consensus.

3. Le type Cocon

Fusionnel et fermé au monde extérieur, le couple Cocon est proche du type Bastion. Mais il s'en distingue par une différenciation beaucoup moins forte des rôles sexuels et du pouvoir. De nombreux jeunes couples appartiennent à ce type.

4. Le type Association

Ce couple met un fort accent sur l'identité individuelle. L'autonomie de chacun y est privilégiée, et l'individu prime sur le nous. Ce type de couples est ouvert sur l'extérieur, et valorise la communication plus que la similitude. Il refuse la routine et la différenciation des rôles sociaux.

5. Le type Parallèle

Aucune fusion dans ce couple qui présente une forte tendance à la différenciation, tant dans ses activités et ses goûts que dans les rôles masculins et féminins. Il est caractérisé par une forte routine.

Quel que soit le type de couple qu'ils se sont forgés, une bonne partie des partenaires qui vivent ensemble choisissent plus ou moins rapidement de se marier. Le mariage consacre l'indépendance du nouveau couple et lui donne un statut officiel. En effet il s'accompagne d'une cérémonie investie par les époux et par leurs familles et représente un des rites de passage encore accompli avec une certaine solennité.

Le mariage implique une alliance entre deux familles d'origine, alliance fortement conditionnée par le contexte social, les éventuels enjeux financiers et patrimoniaux, les croyances et la culture d'appartenance. Même si, en la matière, la tendance présente semble caractérisée par la primauté de l'amour romantique, le respect des inclinations individuelles, l'accent mis sur les sentiments plutôt que sur les questions d'intérêt, les familles d'origine exercent une profonde influence non seulement sur la décision du jeune adulte de se marier et sur le choix de son conjoint, mais aussi sur le choix du moment et des modalités du mariage.

C'est bien cette manière complexe dont deux individus définissent leurs choix du partenaire qui constitue le fondement et le devenir du système familial à venir.

Durant les premiers temps de la cohabitation, un processus d'ajustement se produit. Il arrive, surtout dans les couples à problèmes, que chacun des conjoints attende de l'autre une sorte de réparation et s'estime en droit de recevoir l'attention, le respect et l'affection qu'il n'a pas reçus de ses parents. Comme le dit Kellerhals, la relation est devenue le principal pourvoyeur d'identité, et la famille apparaît comme un pôle de stabilité parmi la multitude des aspects de la vie. Cependant, la vie conjugale semble marquée par un important niveau de conflictualité. Trois dangers menacent la vie conjugale. Une trop forte rigidité des rôles sexuels, une fermeture à outrance du couple sur lui-même, et l'exacerbation de l'individualisme. Quand l'autonomie et les droits de l'individu deviennent prioritaires, la relation risque de buter sur le problème du manque de respect.

Les conjoints doivent éviter cinq pièges : le dogmatisme ou la rigidité des règles établies, le repli sur soi, la stigmatisation du partenaire en cas de conflit, la dépendance et la violence.

La vie maritale n'est donc pas synonyme d'harmonie. Les clichés romantiques se fanent rapidement face aux exigences du quotidien. La richesse du mariage, marqué par l'attachement qui se crée progressivement dans le couple, consiste surtout dans l'échange et la négociation. Les conflits font partie intégrante de celle-ci. Ils sont même nécessaires pour garantir le développement du couple. Il importe alors de trouver des moyens pour les aborder, dans une perspective de coopération mutuelle, sans y succomber.

Au cours de la vie maritale, nous assistons à une alternance d'affects positifs et d'affects négatifs. Les positifs jouent, dans les interactions, le rôle de tampon contre l'effet stressant des affects négatifs. Si l'on sermonne continuellement son partenaire, ou si on lui oppose constamment un silence chargé de reproches, cette attitude perturbe et met sous stress le conjoint. Malheureusement les remarques négatives laissent plus de traces que les positives. C'est au prix d'une certaine surabondance d'affects positifs partagés que les moments de conflit pourront être pleinement dépassés.

Les désaccords du couple sont souvent rapportés aux médecins. C'est évident que si une situation de conflit persiste, chacun cherche des alliés pour se faire entendre et pour s'appuyer sur leur autorité ou leur influence pour modifier la situation.

En résumé, dans les sociétés industrialisées, la structure du mariage a pris de nouvelles formes : augmentation significative des divorces, des remariages, de cohabitations non maritales éphémères ou durables, apparition du PACS. Il y a une tension entre le besoin de permanence, qui rassure et repose, et le désir de changement. Le changement est aujourd'hui valorisé, et la permanence du couple peut inquiéter et lasser. Les couples savent ou pressentent ainsi qu'ils fondent leur lien sur un pacte résiliable. La stabilité et la durabilité ne sont donc pas synonymes de qualité. Le modèle du couple fidèle, durable et fécond reste pourtant encore dominant (Widmer & al., 2003).

Ce que les médecins doivent savoir autour du couple et du mariage

  • Nature du pacte qui unit les partenaires
  • Liberté ou obligation du mariage
  • Appréciation du couple par les familles d'origine
  • Rapports actuels avec les parents et les beaux-parents
  • Ressources et gestion des conflits
  • Attentes réciproques au moment du mariage et appréciation actuelle
  • Projets du couple

La famille comptant de jeunes enfants

La contraception donne au couple d'aujourd'hui l'idée qu'il peut maîtriser sa fécondité[4]. Comme on le verra au chap. 5, nous assistons à une diminution importante de la natalité et, corollairement, à un investissement du statut de l'enfant.

De nos jours, avoir un enfant est devenu un must dans le système de représentations de l'individu et de la famille. Symbole de la pérennité de l'espèce, l'enfant est aussi celui de l'identité sexuelle, de l'intégrité physique et de l'intégration sociale de l'individu et du couple. Les études de Philippe Ariès ont montré qu'avec l'avènement de la famille nucléaire dans la société industrielle l'enfant s'était privatisé. L'espace privé s'est, en effet, progressivement plus ou moins confondu à la famille, une famille tournée désormais vers lui, son éducation, sa formation ( Delaisi de Parseval, 1983).

Malgré le fait que la quasi-totalité des couples accueille l'enfant avec désir et joie, son arrivée est source de sérieux problèmes pour un quart à un tiers des familles, car elle nécessite un réaménagement de la relation : remise en question de l'autonomie, conciliation des horaires, problèmes matériels, assomption un peu angoissante du rôle de parent.

Les buts de l'éducation ont changé. Autrefois, le devoir des parents consistait à faire en sorte que les enfant réussissent leur intégration sociale. Aujourd'hui les parents ressentent plutôt l'obligation de faire le bonheur de leurs enfants.

Dans nos sociétés, les parents sont toujours investis d'un devoir de soin, de protection et d'éducation qui garantit la croissance de leurs enfants. Ils doivent veiller à ce que les besoins fondamentaux de l'enfant soient satisfaits.

Pour faire référence aux besoins fondamentaux de l'enfant l'on peut faire appel à la classification des besoins fondamentaux de l'homme présentée par Vittachi.

  • besoins liés à la survie et au maintien de la vie (air, eau, nourriture, chaleur, tendresse, sécurité matérielle, morale)
  • besoins liés à la protection de la vie (abri, sécurité, hygiène, soins de santé primaire)
  • besoins liés à l'enrichissement de la vie (éducation, respect de soi, conscience de son identité, sentiment d'appartenance)
  • Besoins liés au développement et à l'épanouissement des dons innés (formation, loisirs)

Le respect de soi, la conscience de son identité et le sentiment d'appartenance sont des besoins pour lesquels la famille joue un rôle primordial. L'enfant peut apprendre l'estime de soi grâce à la reconnaissance de ses actes par des personnes ayant une importance affective pour lui, mais également par sa volonté de faire face aux difficultés de la vie. L'enfant ne peut l'apprendre seul, sans être stimulé et reconnu par ses parents. L'enfant va développer son sentiment d'appartenance à partir des liens qu'il a avec sa famille, et c'est ce sentiment d'appartenance qui va lui permettre d'établir de nouveaux liens avec le monde extérieur à la famille.

Mais pendant l'enfance il convient de se rappeler que des parents, souvent par incapacité, parfois par folie, quelquefois encore par une sorte de malveillante méchanceté, à la place de protéger leurs enfants, les maltraitent.

Par le terme de mauvais traitements, nous entendons les abus physiques, sexuels et psychologiques, mais aussi la négligence. Ces différentes formes de mauvais traitements ont en commun de porter atteinte au droit de l'enfant à bénéficier du respect de ses besoins fondamentaux.

La violence agie par les parents peut être délibérée, malveillante et gratuite, ou involontaire et impulsive (éclat de violence, perte de contrôle) ; elle peut encore être subtile et sournoise ; elle mène l'enfant à être humilié, utilisé. La négligence conduit le mineur à être ignoré, abandonné, trompé ou exploité.

L'on doit admettre que les mauvais traitements provoquent des dommages certains et durables sur le plan tant physique que psychologique et social, qui peuvent se révéler graves. La violence exercée envers les plus petits peut amener les enfants à mourir sous les coups des parents ou à garder des séquelles psychologiques, des maladies psychosomatiques et des troubles du comportement qui les affecteront pendant toute leur vie.

Si l'on parle de mauvais traitements ici, c'est que de tels comportements semblent être encore trop fréquents et qu'ils apparaissent justement aux moments charnières du processus de développement de la famille.

Prenons comme exemple léger et banal la circonstance suivante : l'enfant, vers les deux ans, commence à explorer le monde et à affirmer avec plus de force ses besoins. Il voudrait, le soir, rester quelques minutes de plus avec ses parents qui, fatigués, ne souhaitent pas autre chose que leur enfant aille au plus vite au lit. Dans la confrontation, l'enfant manifeste sa mauvaise humeur, par ailleurs légitime. Les parents pensent qu'il fait des caprices. Pour peu que le différend persiste, il peut s'achever par une solide fessée. L'enfant pâtit face à la punition corporelle, même banale. Or l'enfant ne peut pas, à cet âge, embêter délibérément ses parents ; ce sont ces derniers qui sont incapables de percevoir le changement de l'enfant et ses besoins propres, et à la place de se sentir responsables de l'issue du différend, non seulement le punissent, mais encore lui attribuent la faute de ce qui vient de se passer.

Parfois les enfants font les frais d'un conflit persistant du couple car ils sont pris à partie par chacun des parents pour qu'ils deviennent leurs alliés exclusifs. Cette constellation relationnelle, comme l'existence des différentes formes de violence domestique, est aussi préjudiciable au développement des enfants.

Pourtant, l'esprit qui anime les échanges dans les familles avec enfants comporte la plupart du temps une volonté d'aide et un esprit de solidarité qui va dans les deux sens : les parents garantissent, dans une large majorité des cas, l'éducation, les soins et la protection des enfants. Les enfants, dès leurs tout jeune âge, s'occupent des parents. Une telle affirmation peut paraître étrange. Pourtant, l'on a décrit l'attitude d'enfants qui, particulièrement sensibles aux difficultés (par exemple à l'occasion de maladies, problèmes financiers, pertes et changements) de leurs parents, se sentent obligés de leur venir en aide, de les réparer, tout en percevant que, dans la situation où ils se trouvent, ils peuvent peu demander pour eux-mêmes.

De plus, l'enfant, sensible aux signaux qui reflètent les expectatives, les craintes, les souhaits de ses parents, se résout, de façon généralement tacite, à endosser ce rôle de protecteur. En exécutant sa mission, qu'il vit comme nécessaire, et en demeurant loyal à la délégation perçue, l'enfant espère combler son besoin d'être aimé. Mais un tel comportement ne déclare pas explicitement sa finalité. Au contraire, il existe d'ordinaire un malentendu entre les parents et les enfants. Bien des parents ont la certitude d'un mouvement à sens unique : ce sont eux qui s'occupent de la croissance de leurs enfants. Ils n'aperçoivent pas que les enfants, à leur tour, s'efforcent de prendre soin d'eux, de les consoler et de restaurer leur confiance dans le futur.

Ce que les médecins doivent savoir concernant ce que vit une famille comptant de jeunes enfants

  • Contexte de vie
  • Conditions de l'éducation
  • Respect des besoins fondamentaux de l'enfant
  • Existence d'éventuelles formes de mauvais traitements ou de négligence
  • Conflits persistants de couple ou violence domestique
  • Les phases de passage de l'enfant et la réponse des parents
  • Résultats scolaires de l'enfant et la réponse des parents
  • Phases de passage ou difficultés des parents et la réponse des enfants

La famille comptant des adolescents

L'arrivée des enfants dans l'adolescence constitue un moment-clé de la vie de famille. Si l'on va, dans les lignes qui suivent, mettre l'accent sur des écueils qui font obstacle à la navigation durant cette phase de la traversée de la vie familiale, c'est que les médecins sont d'ordinaire interpellés par les parents, mais aussi par les jeunes, pour devenir comme des pilotes. Or le pilote doit connaître l'emplacement des hauts-fonds pour mener la barque à bon port.

L'encadrement des adolescents nécessite des compétences particulières de la part des parents. Ils doivent résister aux assauts, aux provocations, aux mises en questions féroces et... pertinentes de leurs enfants, en faisant preuve de fermeté et d'humilité, de souplesse et de rigueur. Les mises en question des adolescents servent à tester la tenue des parents pour pouvoir progressivement s'en émanciper, tout en gardant vivantes l'estime et l'affection réciproques.

Malheureusement, parfois, les parents craignant d'être abandonnés et anticipant ainsi la séparation, adoptent des comportements qui peuvent se révéler préjudiciables à une traversée constructive de la période de l'adolescence. Ceux-ci peuvent être résumés sommairement dans les deux attitudes opposées suivantes. D'une part la relation éducative est caractérisée par un laxisme et une démission qui correspondent, aussi dans la perception que le jeune en a, à une négligence proche de l'abandon. Ces parents se disent que s'ils laissent faire aux enfants adolescents ce qu'ils veulent, sous prétexte qu'il doivent donner libre cours à leurs potentialités expressives - ce qui, en soi est honorable et méritoire - leurs enfant ne vont pas les quitter de sitôt. Malheureusement, une telle attitude parentale n'est pas aussi innocente que les parents le prétendent. Ces parents cherchent, en effet, moins à respecter la liberté inaliénable du jeune qu'à se préserver lâchement du risque d'être abandonnés par leurs enfants.

D'autre part, le comportement des parents peut demeurer autoritaire et rigide avec un contrôle exagéré, caractéristique de ce type de relations, non seulement des actions, des amitiés de l'adolescent, mais aussi de leurs pensées et même de leur intimité. Une telle configuration relationnelle peut conduire à ne pas tenir compte des besoins réels des jeunes.

Dans la plupart des familles, ces deux tendances coexistent, de manière variable dans le temps. Le plus souvent elles sont incarnées, de manière différentielle, par les deux parents : le père se montre laxiste et la mère voudrait être autoritaire ou le contraire. Sans une dose suffisante de concertation, la personnalité même de l'adolescent va être mise à mal.

Parfois, la rigidité et le contrôle se transforment dans une des formes multiples de la violence. On peut considérer que ce genre de dysfonctionnement - s'il se révèle persistant au point de devenir toxique - peut amener une souffrance telle chez l'adolescent qu'il devient symptomatique (anorexie, dépression et conduites suicidaires, consommation exagérée d'alcool et de drogues).

Parfois encore, les adolescents se mêlent des problèmes de leurs parents avec une violence apparemment absurde. En effet, en présence de conflits parentaux qui surgissent au moment de la prise d'indépendance des jeunes, ceux-ci sont activement et subtilement impliqués par l'un ou l'autre parent et invités à prendre parti pour l'un contre l'autre. Cette configuration a été brillamment décrite par Selvini et coll. en 1988. Ces dysfonctionnements familiaux importants, auxquels ces auteurs ont donné le nom d'imbroglio des affects et instigation, sont les témoins de l'implication, dans le conflit du couple, à la fois volontaire et forcée, du fils ou de la fille.

Ce que les médecins doivent savoir concernant ce que vit une famille avec adolescents

  • Contexte de vie
  • Les phases de passage de l'adolescent et la réponse des parents
  • Résultats scolaires et projets de vie de l'adolescent et la réponse des parents
  • La réponse des parents aux mises à l'épreuve de l'adolescent
  • Existence d'éventuelles formes de mauvais traitements ou de négligence
  • Conflits persistants du couple parental ou violence domestique
  • Rapport des parents avec le cercle des pairs de l'adolescent
  • Phases de passage ou difficultés des parents et la réponse de l'adolescent
  • Relations de l'adolescent avec les frères et sœurs

Le départ des enfants adultes

Avec le départ des enfants adultes le cycle recommence là où nous l'avons débuté. Que les générations se succèdent par ce mode circulaire paraît immédiatement évident. Mais en fait, il s'agit d'une spirale progressive où chaque étape, comme chaque génération, diffère sensiblement de la précédente en fonction du contexte historique et social d'une part, et, d'autre part, de l'histoire et des caractéristiques intrinsèques de chaque système familial.

Les recherches sur les systèmes humains ont montré que ceux-ci tendaient à conserver un équilibre interne et à rechercher une certaine stabilité par rapport aux variations qui les affectent, pour autant que celles-ci restent à l'intérieur de limites définies. Le système familial, de même, présente une tendance à préserver des régularités et à résister aux sollicitations provenant soit du milieu, soit de tel ou tel de ses membres, qui pourraient amener à sa désagrégation.

Toutefois, si le système familial se modifie, c'est parce qu'il contient en lui-même cette aptitude, et non seulement parce que son milieu environnant l'y pousse. Le changement dépend directement de l'organisation du système lui-même et, en l'occurrence, de son propre aménagement d'un nouveau réseau d'interaction qui lui fournit le support nécessaire à ses transformations. C'est ce qui se passe par exemple pour les parents après le départ des enfants (Ausloos).

Les personnes âgées et leur famille

Nous avons décrit précédemment certains aspects de la vieillesse et de la grande vieillesse. Les relations familiales se transforment en fonction des phases décrites à la page 12 de ce chapitre. Voyons, de manière sommaire, en quoi ces transformations ont un impact sur la famille.

Autour de l'âge de la retraite, les personnes qui vivent en couple apprennent à vivre sans leurs enfants et pendant les longues années de la phase 1, les personnes âgées se débrouillent seules. Elles se montrent alors souvent disponibles à l'égard de leurs enfants et de leurs petits-enfants. Elles représentent une aide précieuse, lorsqu'elles peuvent la fournir, pour permettre aux jeunes parents de se mouvoir entre l'attention à leurs propres enfants et leurs préoccupations professionnelles.

Par ailleurs les personnes qui, aujourd'hui, traversent cette phase s'occupent ou en tout cas se préoccupent aussi souvent de leurs propres parents qui, en raison du grand âge - atteint de plus en plus fréquemment - nécessitent des soins.

D'autre part, leur rôle est important aussi pour d'autres aspects : les personnes âgées restent les dépositaires de la mémoire historique pour les jeunes générations, pour leurs familles, pour leur communauté. La reconnaissance des mérites de leurs descendants constitue certainement un autre aspect central de leur rôle.

Avec le passage à la phase 2, la tendance se renverse. En effet, c'est la phase dans laquelle les descendants commencent progressivement à constater les premières difficultés des parents et, dans la grande majorité des cas, à les prendre en charge.

Prenons en guise d'illustration la question du lieu d'habitation des personnes âgées en relation avec le lieu d'habitation de leurs enfants.

Pour pallier l'isolement, un nouveau modèle relationnel s'est en effet mis en place: celui de l'habitat à proximité, dans le voisinage : les familles s'arrangent pour qu'au moins un enfant trouve un logement près de celui des parents. Cette solution, fréquente en Suisse, favorise les échanges entre descendants et ascendants. En effet, quand l'habitation des enfants est proche, les trois quarts des personnes âgées ont des rencontres au moins hebdomadaires avec eux. En revanche, quand les enfants sont éloignés, les contacts se raréfient. Dans ce contexte, la proximité se révèle être un modèle efficace et pertinent, qui permet de maintenir le lien familial intergénérationnel tout en sauvegardant les exigences minimales de préserver une certaine autonomie (Lalive d'Epinay). L'autonomie demeure une finalité poursuivie avec acharnement sans que cela diminue pour autant le sens de la solidarité entre les générations.

Avec l'atteinte du grand âge, que l'on a décrit dans la phase 3, une partie non négligeable des personnes âgées, même les plus handicapées, restent à domicile : c'est à la famille que l'on doit, le plus souvent, de retarder de nombreuses années l'entrée dans des institutions spécialisées ou même de l'éviter tout à fait. Mais même lorsqu'elles sont placées, les personnes âgées restent l'objet de soins attentifs de leur entourage. Pour elles aussi, la famille constitue un réseau compétent.

Dans cette phase, les personnes âgées ont le sentiment aigu de s'approcher à chaque étape un peu plus de la mort. La présence d'un entourage bienveillant peut se révéler utile pour rendre ces angoisses moins douloureuses et parfois à les surmonter.

La mort peut se préparer non pas par une attitude de résignation, mais en œuvrant activement à ce que les problèmes relationnels éventuellement restés en suspens, puissent trouver une solution qui facilite la vie et le deuil des survivants[5].

La certitude suivant laquelle la vieillesse se termine par la mort constitue un trait critique et distinctif pourvu d'un impact psychosocial profond pour les proches et modifie les relations qu'ils tissent avec la personne âgée.

La menace de la perte d'un parent âgé - à la fois redoutée et, de façon inavouée, parfois désirée - est une des grandes crises à laquelle une famille se trouve confrontée. Les sentiments de culpabilité qui y sont rattachés vont solliciter les descendants directs à faire encore davantage tandis que, par un mouvement de déni, les membres moins proches tendent à s'éloigner. Ceci augmente la solitude de la personne âgée et celle des enfants qui assument leur charge, laissés de plus en plus seuls pour s'en occuper.

En résumé, dans la mesure où la dépendance va s'accroître, au fur et à mesure que la population vieillit, il faudra penser que les familles ne peuvent pas être laissées seules à assumer les personnes âgées : l'attention aux personnes très âgées ne va pas nécessairement de soi.

Parfois des adultes finissent par être épuisés par le temps et l'énergie qu'ils consacrent aux personnes âgées. Les adultes de 55-65 ans restent sensibles aux signaux qui reflètent les expectatives, les craintes, les souhaits de leurs parents de 80-95. Ils se sentent alors obligés de leur venir en aide lorsqu'ils perçoivent leurs nouvelles difficultés. Et ils pourraient avoir le sentiment de n'en faire jamais assez pour leurs parents.

Parfois, les parents de 80-95 n'aperçoivent pas l'effort et l'abnégation dont font preuve leurs enfants, ni le prix qu'il leur coûte de prendre soin d'eux, de les consoler et de les accompagner dans leurs derniers jours. L'absence de reconnaissance maintient en éveil le sentiment de culpabilité des descendants - ce qui est en soi injuste - et elle peut provoquer des dommages importants chez les proches qui s'occupent des personnes âgées.

Dissipation d'un malentendu

Selon Lalive, une fausse opinion véhicule souvent une image du déclin de la famille. Selon cette vision, au bon vieux temps, aurait succédé une famille nucléaire, de plus en plus éclatée, et rejetant les personnes âgées dans l'isolement, la solitude: le placement en institution serait le produit de l'abandon familial. Cette image, qui idéalise le passé, ne rend pas non plus justice à la situation d'aujourd'hui. Comme on l'a vu, c'est à tort que l'on pense qu'aujourd'hui les personnes âgées sont laissées seules. La population âgée, plus fragile, n'est pas abandonnée par les familles qui sont, au contraire, très sollicitées et très efficaces.

Corollairement, l'on peut affirmer que, lorsque la solidarité paraît manquer, c'est que les sujets qui sont perçus comme abandonnéssont ceux qui, grossièrement, n'ont pas pu ou pas su constituer une famille et faire des enfants, ou construire un lien d'attachement avec eux qui soit suffisamment porteur pour motiver la solidarité[6]. En général ce sont eux que la solidarité sociale et les réseaux de soins ont le plus de peine à prendre en charge.

Exclusion et mauvais traitements

Parfois à l'absence de solidarité s'ajoutent les mauvais traitements à l'égard des personnes âgées, mauvais traitements qui ne sont pas moins scandaleux que ceux qui sont infligés aux mineurs car, dans le deux cas, ils touchent des être humains faibles et dépendants. Nous n'aborderons pas ici les mauvais traitements institutionnels, mais, rapidement, la violence ordinaire intra-familiale. La position de progressive marginalisation des vieux, la croyance que leur statut est improductif, amènent une partie des proches à user de formes diverses de violence. On ne tient pas compte, en effet, de leurs handicaps, et on confond leur hostilité acrimonieuse avec de la méchanceté gratuite. Les vieux peuvent manifester leur hargne du fait qu'ils se sentent exclus d'une communauté hantée par l'individualisme et la course à la réussite.

Mais la clinique nous fait aussi constater que les mauvais traitements sont souvent dirigés vers des personnes qui, malgré leur âge, continuent de maltraiter, humilier et tourmenter leurs enfants adultes. C'est souvent un défaut persistant de reconnaissance mutuelle qui génère un climat de violence et, corollairement, de souffrances.

Ce que les médecins doivent savoir concernant les personnes âgées et leur famille

  • Contexte de vie
  • Transformations des relations en fonction du degré d'autonomie de la personne âgée
  • La réponse de la personne âgée aux attentions des leur proches
  • Existence d'éventuelles formes de mauvais traitements à l'égard de la personne âgée
  • Epuisement éventuel des proches

Conclusion

Nous incitons les médecins à faire preuve de prudence lorsqu'ils abordent le développement de la famille. Il convient de ne pas trop mettre l'accent sur la progression harmonieuse de la famille. En effet, le cycle de la vie implique ses propres contradictions et difficultés. Les familles constituent des systèmes complexes dont la progression s'effectue simultanément sur les plans biologique, psychologique, sociologique et culturel. Il est normal que des contradictions se manifestant entre ces divers aspects de l'évolution engendrent des tensions et des changements continuels, car la vie de famille est rarement paisible ou terne; elle est parfois douloureuse mais aussi souvent plutôt pleine d'intérêt et d'activité.

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[1] Nous savons bien que souvent il ne s'agit pas d'une décision explicite et mûrie. La sexualité comporte en soi l'éventualité d'une grossesse. Et le désir d'enfant n'est pas toujours conscient : ainsi des couples oublient les moyens anticonceptionnels ; l'enfant semble alors plus accepté que voulu, mais il reste le fruit d'un désir.

[2] Pensons aux naissances d'enfants prématurés, aux accouchements d'enfants morts ; aux naissances d'enfants chez des parents considérés stériles et qui, après avoir adoptés deux enfants, s'apprêtent à recevoir un enfant à eux.

[3] L'on peut penser que ce mouvement a été fortement conditionné chez les filles et les adolescentes par l'entraînement à construire leur soi féminin en relation aux besoins du soi de leur mère.

[4] La contraception et la procréation assistée sont les deux faces d'une même pièces. Elles montrent le coût de l'enfant : autant ce coût est bas (accès facile à la contraception, avortement possible), autant il est élevé pour l'avoir (coût médical, quantité et longueur des traitements, allocations familiales minimes, crèches et lieux de garde insuffisants et relativement chers...). La procréation médicalement assistée peut apparaître comme une dé-privatisation et une médicalisation du projet même d'enfant.

[5] Il va de soi que c'est moins l'âge qui décide de la phase que le sujet traverse que le degré d'autonomie réel et la disponibilité des systèmes de soutien et d'aide.

[6] Nous pensons ici, en particulier, à ces parents qui ont longtemps négligé ou maltraité leurs enfants.